临床技能创伤性休克

定义,创伤性休克（traumatic shock）是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。,休克原因,大量显性失血失液（如烧伤等）分布异常（炎性反应导致第三间隙储留）狭义：危重的低血容量休克。,病因分类,、交通事故伤约占总数的65%； 、机器损伤，约占总数的12%； 、坠落伤，约占12%； 、其他伤，约占11%,休克分为3个阶段,(1)、休克代偿期：当机体受到致休克因素侵袭后(如大出血)，通过中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用形成的。BP平稳，HR增快，这一阶段称为休克代偿期(微循环收缩期)。 (2)、休克期：如休克代偿期不能及时有效地纠正，有效循环血量进一步减少。进入休克中期亦即微循环扩张期。 (3)、失代偿期：凝血机制发生紊乱，甚至形成微血栓，进而导致弥散性血管内凝血(DIC)，进入休克晚期即微循环衰竭期,导致多脏器功能衰竭.,诊断,临床表现与病因失血量休克程度评估血流动力学监测,创伤性休克确诊,1、病史 均有较严重的外伤或出血史 。 2、临床特点 “5P”征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。 3、一般检查 主要是血压及脉搏的监测。 4、特殊监测 (1)、尿量(2)、中心静脉压(3)、血气分析：呈代谢性酸中毒改变。(4)、乳酸(5)、HCT以及血凝指标,失血量估计,轻度失血：小于20%中度失血：20%-40%重度失血：大于40%早期治疗的主要依据,休克程度判断,无统一指标-依据临床表现和血流动力学,临床表现,(1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。 (2)看面颊口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。 (3)看表浅静脉：当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。 (4)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。,(5)、摸脉搏：休克代偿期，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。 (6)、摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低,四肢冰冷,血压,休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。 MAP低于60组织灌注不良注意高血压病史,尿量,休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿持续监测尿量.尿量大于0.5ml/h.kg组织灌注能维持,辅助检查,(1)中心静脉压(central venous pressure，CVP)：正常值为612cmH2O。 低于6：容量不足高于15：心功能不全或肺血管阻力增高干扰因素较多,(2)肺动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为812mmHg较CVP更为准确可靠，并发症多,治疗,院前急救。重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，做好伤肢外固定和补充血容量。对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场则很难确诊。,院后急救复苏原则,尽早去除引起休克的原因；尽快恢复有效循环血容量；纠正微循环障碍；增进心脏功能：恢复人体的正常代谢。,迅速止血 A、对开放出血伤口加压包扎止血。 B、有骨折的做好伤肢外固定。 C、对活动性大出血，出血速度快，估计不除去病因，休克无法纠正时，则应在积极 抗休克的同时，紧急手术。 D、如果出血不严重，应在血容量基本补足，血压上升到10.712.0kPa(8090mmHg)休克基本纠正后 进行手术。,休克复苏程序：,、重点是保持呼吸道通畅及充分供氧：危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开，机械通气。,、建立静脉通路（中心静脉）早期快速、足量扩容。注意大量补液导致ARDS注意补液温度，避免低温,早期液体复苏 创伤性休克,何种液体复苏为佳？临床上有争论。晶体液：平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。胶体液：全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉。,纠正酸中毒当PH大于7.25，PCO2低于40mmHg，虽然偏酸，但是对血管活性药物无不利影响，反而低于氧的释放。不应过多补碱,脏器保护，尤其注意呼吸功能以及肾功能变化。血压恢复时，若无尿应该及时利尿处理注意抗感染治疗,休克的药物治疗： 血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素，山莨菪碱,创伤性休克预后,取决于是否能有效及时地解除休克原因，补足血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒。如低血压时间过长(超过2小时)，组织细胞坏死，休克越来越重。最后由于微循环衰竭，发生弥漫性血管内凝血，延髓生命中枢长时间缺氧，导致患者随时都有呼吸和心跳停止的危险。肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成严重损伤。抢救困难，预后亦差。,常见部位损伤的处理,颈部损伤,1. 颈部大血管出血无菌纱布填塞止血， 然后将健侧的上肢上举过头做为支架， 施行单侧加压包扎法。（勿环形包扎）2. 保持呼吸道通畅（消除呼吸道血块）,1. 胸部挫伤：注意是否存在肋骨骨折 及脏器损伤2. 胸部裂伤：立即包扎3. 肋骨骨折： 单根骨折多头带 / 宽胶布（呼气之末） 多根多处胸廓塌陷反常呼吸 厚棉垫 / 布料包扎（多头带 / 其他）,胸部损伤,4. 气胸： 适当垫高上半身利于呼吸 闭合性（有症状） 胸壁伤口包扎闭合排气 锁骨中线第 2 肋间穿刺排气 开放性包扎变为闭合性排气 （凡士林 / 敷料封盖伤口） 张力性胸壁伤口包扎闭合排气 胸内裂伤连续排气5. 血胸：抗休克,1.保持安静，避免不必要搬动2.禁食、禁水（疑有脏器损伤）3.平卧位4.伤口包扎5.肠外露： 小量盐水纱布碗覆盖包扎 大量放回腹腔6.防治休克补液、止痛 （诊断未明禁用中枢神经镇痛药）,腹部损伤,一、局部表现 1骨折的专有体征： 畸形 反常活动 骨擦音 / 骨擦感 2一般症状： 疼痛压痛 肿胀瘀斑 功能障碍,骨折的现场抢救,（一）初步简单检查抢救生命 除有生命危险，如面临爆炸、起火、有毒气体、 淹溺等，均应就地抢救。 出血止血 休克 抗休克 昏迷 保证呼吸道通畅 肿胀明显剪开袖子裤筒 疑有骨折都应按骨折处理,二、现场急救,（二）伤口包扎 （绷带. 三角巾. 毛巾. 头巾. 手帕. 衣服. 领带等） 目的：保护伤口减少伤口感染和再损伤 止血、减轻肿胀 要求：快 准 轻 牢,包扎注意事项： 简单清创盖敷料包扎 勿触伤口以免加重疼痛、出血、污染 松紧适宜过紧影响血运，过松易致敷料脱落或移动 保持舒适、保护皮肤皮肤皱褶（如腋下. 腹股沟等） 骨隆突处用棉垫 / 纱布保护 功能位置 由远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流 忌在伤口上、骨隆突处打结，应在肢体外侧面,3妥善固定 四肢骨折均应固定，脊椎、骨盆骨折相对固定。 目的: 防止对血管、神经、脏器的损伤 减轻疼痛、预防休克 扶托肢体、舒适安全，便于运送 方法: 超过骨折端上下关节 木质金属夹板、可塑性充气式夹板 紧急就地取材，如树枝、木棍等 纱布毛巾、衣物、绷带和三角巾等 将上肢与胸壁、下肢与对侧健肢固定在一起, 不要盲目复位，以免加重损伤 外露伤口骨折断端禁止送回伤口内 松紧适宜不影响血运，又能固定为度 指（趾）外露便以观察血液循环 功能位置 夹板不可与皮肤直接接触 在夹板两端、骨骼突起部、悬空部位应加衬垫 夹板长度与宽度，要与骨折肢体相适合避免不必要的搬动与强性活动,固定注意事项：,1. 锁骨骨折 用毛巾敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠 成带状，两端分别绕两肩呈 “8” 字形，拉紧三 角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张。 如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜 在胸前，限制上肢活动即可。,骨折临时固定法：,2. 肱骨骨折 用长、短两块夹板，长夹板放于上臂的后外侧，短 夹板置于前内侧，在骨折部位上下两端固定。将肘 关节屈曲900，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢 悬吊，固定于胸前。,3. 前臂骨折协助患者屈肘900，拇指向上。取两块合适的夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度，分别置于前臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定牢，再用三角巾将前臂悬吊于胸前，呈功能位。,4. 大腿骨折取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定。,5. 小腿骨折 取长短相等的夹板(从足跟至大腿)两块，分别 放在伤腿的内、外侧，然后用绷带分段扎牢。 紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧， 两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固 定一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫 以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。,6. 脊柱骨折 仰卧于硬板 / 硬质担架上，腰不能弯曲; 必要时，可用绷带将伤员固定于木板上。7. 骨盆损伤 用三角巾或大块布料将骨盆作环形包扎， 仰卧于硬板或硬质担架上，膝下加垫使 之微屈。,五项原则简称为P.R.I.C.E：1.保护(Protection) 2.休息(Rest) 减少疼痛、出血、肿胀 并防止伤势恶化 3.冰敷(Icing) 20-30分钟/3-4小时 （可以缓解肿胀）48h后改为热敷4.压迫(Compression) 在关节周围包一层厚棉花， 外用绷带/ 弹性绷带包扎， 可减轻肿胀5.抬高(Elevation) （利于静脉回流）,踝关节扭伤,* 伤口暴露 重度损伤：剪、撕 一般损伤