血气分析与临床应用

血气分析与临床应用,广州市临床重症救治中心 广州市第一人民医院 中心ICU 林材元 2015.8. 东莞中堂人民医院,东莞大岭山,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素穿刺部位、消毒、采血动脉血的判断填写申请单 注明有关参数 ：T（）、Hb FiO2FFFFiO2iO2 立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,血气分析仪的测量指标,直接测量指标： pH、PaO2、PaCO2间接测量指标： SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE,血液酸碱度（pH）,pH值是血液酸碱度的指标pHlgH+PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2HCO3/H2CO3 = 20 ：1正常值7.357.45人体可生存的极限：6.97.7 （机体耐酸不耐碱）,血液酸碱度（pH）,pH变化的临床意义 7.45： 碱血症 7.357.45：,正常；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡。,动脉血氧分压（PaO2 ）,P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原正常值95100mmHg（年轻人）正常值：1000.33年龄5mmHg高原大气压 PaO2,PA-aDO2,PA-aDO2PAO2PaO2PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空气时）PAO2PIO2PACO2/R （76047）FiO21.25PaCO2,PA-aDO2,PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg病理情况下PA-aDO2可明显增大,动脉血氧饱和度（SaO2 % ）,SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为9598,动脉血氧饱和度（SaO2),PaO260mmHg：SaO2 %， 大幅度下降PaO250mmHg： SaO2 75%，最低安全界限PaO2,40mmHg：SaO2 SB呼碱， HCO3 AB SB代酸， HCO3 ABSB， 正常值,碱剩余（BE）,BE是在37、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值 3mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补碱 mmol量 = 0.3BE体重(kg)先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充量,临床应用：判断呼吸衰竭,低氧血症的严重程度：PaO280mmHg：不存在低氧血症；PaO2 6079mmHg：轻度低氧血症；PaO2 5940mmHg：中度低氧血症； 需氧疗或呼吸支持!PaO240mmHg： 重度低氧血症； 危及生命!,临床应用：判断呼吸衰竭,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降、PaO260mmHg 2.型呼吸衰竭 PaCO250mmHg、 PaO260mmHg,临床应用：判断呼吸衰竭,举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭！,酸碱失衡的类型,单纯性酸碱失衡常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)混合型酸碱失衡传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,酸碱失衡的类型,新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,pH 作为血液酸碱度的指标；PCO2 作为判定呼吸性酸碱失衡的指标；HCO3-或 BE 作为判定代谢性酸碱失衡的指标。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,分清原发与继发（代偿）变化，酸碱失衡代偿必须遵循之规律：HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化；原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降；反之亦相同。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,原发失衡变化必大于代偿变化！根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸；HCO3- 和 PaCO2 呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；PaCO2和 HCO3- 明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒；pH7.40 提示原发失衡可能为碱中毒。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,pH ：确定酸血症或碱血症（酸或碱中毒 ）pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿、混合性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。单凭pH异常不能区别是呼吸性或是代谢性酸碱平衡失调！,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯； 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体； 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性PaCO2增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素确定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调!,1.原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据； 由血气指标判断辅助依据。 例1：HCO3/ PaCO2，pH值正常。若病史中有上述4种 原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而PaCO2 为继发性改变，即诊断为代谢性酸中毒。 如病史中有原发性PaCO2变化，HCO3-则为继发性改变，即诊断为呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32, HCO3-18mmol/L, PaCO235mmHg。pH酸血症，HCO3-偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。,2.代偿预计值：继发性变化是可以用图表和经验 公式计算， “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,代偿名词解释,3. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式正确使用公式必须要遵从以下步骤：分析pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,血气分析临床应用实例,例1：pH 7.32 HCO3- 15 mmol/L PaCO2 30 mmHg 分析：因pH 7.327.40偏酸， HCO3- 15 24mmol/L，可能代酸， 而PaCO230 mmHg 40 mmHg，可为继发代偿变化；计算：预计PaCO2 HCO3- 1.5+82 30.52实测PaCO2在预计PaCO2范围内；结论：代酸,血气分析临床应用实例,例2：COPD病者症状加重8天，pH 7.35 HCO3- 32 mmol/L PaCO2 60 mmHg分析： PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸； HCO3-3224 mmol/L,可能代碱； 但因 pH 7.357.40偏酸，故PaCO2为原发因素。计算：预计HCO3- 24+（60-40）0.35 5.58 31 5.58实测 HCO3- 在预计 HCO3- 范围内；结论：慢性呼酸,血气分析临床应用实例,例3.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32 PaO2 80mmHg PaCO2 20mmHg HCO3- 10mmol/L预计PaCO2= HCO3-1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱,血气分析临床应用实例,例4.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO3- 46mmol/L。 慢性 HCO3- = PaCO2* 0.35 5.58 =(58.3- 40)* 0.35 5.58 =6.4 5.58 预计HCO3- =24+ HCO3- =24+ 6.4 5.58 =30.4 5.58 预计HCO3- 45mmol/L之极限！）,血气分析临床应用实例,例5. 过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59 PaCO2 20mmHg HCO3- 23mmol/L。按慢性 HCO3- =PaCO2*0.52.5计算,预计HCO3- =11.516.5mmHg 预计HCO3- 16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值时，即AG=HCO3 ，于是由AG派生出一个潜在 HCO3 的概念。 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。当潜在HCO3 预计HCO3示有代硷存在。 AG在二重酸碱失调中应用 例8.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。 AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸,AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3定代碱。 例9.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3预计值HCO3 = 50 36.9；并代碱。,例10. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7, PaCO216.6mmHg HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步骤： 原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 = 3414.8；定代碱。,总 结,血气分析判断低氧血症的严重程度： PaO260mmHg需氧疗或呼吸支持， PaO240mmHg可危及生命!动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标临床应用血气分析判断酸碱失衡要分清原发与继发（代偿）变化；HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化；,总 结,原发失衡变化必大于代偿变化！ 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸；继发性变化在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或