章治疗充血性心力衰竭的药

第26章 治疗心力衰竭的药物 Drugs of treatment heart failure,心力衰竭 ( heart failure HF) 或充血性心力衰竭 (congestive heart failure CHF) 指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶段。 传统药物治疗以缓解症状为主，现代治疗注重防止并逆转心室肥厚，延长生存期，降低病死率和改善预后。,第一节 CHF的病理生理学 及其治疗药物的分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化1.功能变化 心肌收缩力减弱，心率加快，前、后负荷及心肌耗氧量增加，收缩及舒张功能障碍。 出现组织器官血液灌注不足，体循环、肺循环淤血等血流动力学的变化。,CHF血流动力学变化,心肌收缩力 心输出量组织缺血缺氧心内残余血量肾血流量 尿量 醛固酮 静脉压 水钠潴留左心淤血 右心淤血肺循环淤血 体循环淤血,2.结构变化心肌细胞凋亡 ，能量生产障碍，细胞内Ca+超载。心肌细胞外基质各成分增多，胶原量增加，心肌组织纤维化。心肌肥厚与重构（心脏构形重建）：心肌细胞肥大，心肌组织纤维化，导致心肌肥厚与心腔扩大。,二、CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活3.精氨酸加压素(AVP)增多4.内皮素(ET)增多5.肿瘤坏死因子(TNF-)增多6.心房利钠肽(ANP)升高7.血管内皮舒张因子(EPRF即NO)减少8.肾上腺髓质素(AM)增加,三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化1.心肌1受体密度降低。2. 1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联，Gs蛋白数量减少或活性降低。3. 1受体减敏,对激动剂的反应性降低。,CHF的病理生理,心功障碍收缩舒张,输出量,CA , RAA,钠水潴留,血容量,静脉淤血,心肌1受体,收缩力顺应性,心肌重构,回心血量,血管重构,血管收缩,阻抗顺应性后负荷,前负荷,四、治疗CHF药物的分类RAAS抑制药：ACEI 卡托普利 AT1受体拮抗药氯沙坦 醛固酮拮抗药螺内酯2.利尿药： 呋塞米，氢氯噻嗪3.受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔4.强心苷类：地高辛5.扩血管药： 硝酸异山梨酯，硝普钠6.非强心苷类正性肌力药物：米力农7.钙通道拮抗药： 氨氯地平,RAAS抑制药,Ang,Ang,AT1-受体,ACE,促生长促心肌肥厚,醛固酮,醛固酮受体,失活肽,抗血管增殖,糜酶,NO,PGI2,抗生长,缓激肽,ACEI,AT1-受体拮抗剂,螺内酯,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药抑制药物： 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体（AT1受体）拮抗药 醛固酮拮抗药 肾素抑制药,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药一、血管紧张素I转化酶抑制药 ACEI 卡托普利captopril、 依钠普利enalapril贝那普利benazapril、培哚普利perindopril雷米普利ramipril、 福辛普利fosinopril,ACEI 抗CHF机制 抑制ACE的活性1.降低外周血管阻力,降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成，降低心脏前负荷3.抑制并逆转心肌及血管的重构4.改善血流动力学 降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁张力，增加肾血流等5.降低交感神经活性,临床应用全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 ACEI能延缓心肌重构，阻止心腔扩大的发展，更重要的是ACEI使死亡的危险性下降24%。常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一。,二、AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点,既拮抗ACE途径，又拮抗糜酶途径产生AngII不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）, 维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,厄贝沙坦（irbesartan）,三、抗醛固酮药 螺内酯,醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用螺内酯与ACEI合用，可使血中AngII及醛固酮水平稳定持续的降低，效果更佳。在常规治疗的基础上可加用小剂量螺内脂，明显降低病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。依普利酮可避免性激素样的不良反应。,第三节 利尿药作用：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿。应用：适用于所有有症状的心衰，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与ACEI 联合应用。利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。,第四节 受体阻断剂 是CHF的治疗学的一大创新性转变 抗CHF机制 1.阻断受体，拮抗交感活性：心率心收缩力心肌耗氧，改善心功能拮抗过量儿茶酚胺对心肌的损害。减少肾素释放，抑制RAAS，防止或逆转心肌和血管重构。上调受体。 2.抗心律失常与抗心肌缺血。,临床应用 1.扩张型心肌病、高血压性心脏病、缺血性心脏病均有一定疗效。 2.病情较稳定的CHF患者应长期使用，目前已作为常规用药，同时与洋地黄，利尿剂和ACEI联合应用。卡维地洛carwedilol:治疗CHF更优。阻断1、 2、1受体，兼有扩血管和抗氧化作用。,受体阻断药治疗CHF时应注意观察时间应比较长，平均奏效需3个月。从小剂量开始，增量要慢，6-8周达到所需用量，应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛。严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用。受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰。,第五节 强心苷类 cardiac glycosides,是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物，药物有： 洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（cedilanide, 西地兰） 毒毛花苷K（strophantin K）,T1/2 57天 36h 23h 12-19h,地高辛,洋地黄毒苷,口服吸收%,90100 6885 20-40,iv 2-5,iv,蛋白结合% 97 25 5 5,肾排泄% 10 6090 90-100 90-100,肝肠循环 27 6.8 少 少,生物转化 30-70 5-10 极少 0,毒毛花苷K,西地兰,体内过程,洋地黄毒甙：肝功能不好易蓄积中毒，少用地高辛：个体差异大，肾功能不好易蓄积中毒,药理作用一、对心脏的作用正性肌力作用 Positive inotropic action提高心肌收缩力和心肌纤维缩短速度增加衰竭心脏的心输出量不增加或降低衰竭心脏的耗氧量,强心苷类正性肌力作用 的机制,强心苷结合并抑制心肌细胞膜上的强心苷受体 Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内 Na+ Ca+，心肌收缩力加强。,NCE,NKA,AP,3Na+,2K+,K+i,Ca2+i,Na+i,2.减慢心率作用，对心率加快及伴房颤的心衰 可显著减慢心率。 因为间接和直接增强迷走神经功能。 3 .对心肌电生理特性的影响,二、对神经和内分泌系统的作用1.中毒剂量可兴奋延髓CTZ而引起呕吐。2.中毒剂量兴奋交感神经中枢，引起心律失常。3.兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑制房室传导。4.降低CHF者的血浆肾素活性，抑制RAAS。三、利尿作用 对CHF者明显四、对血管作用 直接收缩血管平滑肌使外周阻力上升。CHF者用药后交感神经活性降低而呈外周阻力降低。,临床应用1.治疗心力衰竭（1）对症治疗（2）对不同原因引起的心力衰竭、疗效不一2.某些心律失常（ Some arrhythmias）（1）心房纤颤（2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速,不良反应1.心脏反应：各种心律失常 1）快速型心律失常 室性早搏最早出现 2）房室传导阻滞 抑制房室传导 3）窦性心动过缓 抑制窦房结自律性2.胃肠道： 注意与心衰未控制的症状相区别。3.神经系统：眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视），应停药,中毒的救治1.及时停用强心苷2.补K+，快速型心律失常者可用。 轻者口服，重者静滴。3.使用抗心律失常药频发室早、室速、室颤者使用： Phenytoin sodium 、 Lidocaine窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine4.地高辛抗体的Fab片段：对强心苷有高度选择性和强大亲合力，可用于严重中毒。,防止中毒的措施根据年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。避免诱发因素电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆症状：频发早搏、窦性心动过缓 、视觉障碍等。,使用方法目前倾向于小剂量化，已少采用全效量法，可减少中毒发生率.小剂量维持疗法：地高辛每日0.25mg （0.125-0.375mg），经6-7d达到Css.肾功能减退、老人、缺血性心脏病、心肌病、肺心病等患者剂量应减少.,第六节 扩血管药Vasodilators,硝酸酯类：主要舒张静脉，降低前负荷，略降后负荷，可明显减轻呼吸困难等症状，但耐受性限制了其应用。肼屈嗪：主要舒张小动脉，降低后负荷。久用可激活RAAS。硝普钠：舒张动、静脉，降低前、后负荷，作用强而迅速，用于危急病例。哌唑嗪：舒张动、静脉，降低前、后负荷，久用效果差。,第七节 非苷类的正性肌力药（一）儿茶酚胺类1.针对CHF致1受体下调，用于强心苷反应不佳或禁忌者，伴心率减慢或传导阻滞更适宜。2.多巴胺类引起死亡率高，不作常规用药。3.多巴胺、异布帕明激动D1、D2、受体。 多巴酚丁胺主要激动心脏1受体。,（二）磷酸二酯酶抑制药 ( PDEI ) phosphodiesterase inhibitor抑制PDE，明显提高细胞内cAMP 的含量,增加心肌收缩力，扩张动、静脉。作用强、持久，无耐药现象出现。长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致 死性心律失常、增加病死率等而不宜长期给药。,4.临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。5.药物米力农、氨力农、依诺昔酮。维司力农、匹莫苯：抑制PDE，并有钙增敏作用，为开发正性肌力药物的新方向。,第八节 钙通道拮抗药用于继发于冠心病、高血压以及舒张功能障碍的心衰（不作为一线药物）短效钙