糖尿病病人术前评估

广西医科大学一附院麻醉科林成新,糖尿病病人术前评估,据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病,糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估?,血糖控制是否稳定？,是否存在糖尿病急性并发症？,是否存在糖尿病慢性并发症？,一、血糖控制是否稳定？,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%,尿酮阳性尿酮阳性,二、是否存在糖尿病急性并发症？,低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖(1),低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。,低血糖(2),诊断静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。,低血糖(3),原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝、肾功能不全,低血糖(4),治疗静脉推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.51.0mg静脉输入5%10%葡萄糖血糖水平监测须追踪至少2448小时,糖尿病酮症酸中毒(1),糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。2型糖尿病在上述因素下也可发生。,糖尿病酮症酸中毒(2),诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别,糖尿病酮症酸中毒(3),治疗暂缓手术胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u），当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（34/1）补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在30005000ml,糖尿病酮症酸中毒(4),治疗补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠对症处理及去除诱因,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1),糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2),诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3),诊断脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达40以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖33.3mmol/L；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4),治疗补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴,糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5),治疗应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒(1),临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(2),诊断有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状,糖尿病乳酸性酸中毒(3),诊断血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒,糖尿病乳酸性酸中毒(4),治疗尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂,糖尿病乳酸性酸中毒(5),治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物,三、是否存在糖尿病慢性并发症？,心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛,心血管系统,高血压糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变,高血压(1),研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60新诊断的2型糖尿病38合并高血压,高血压(2),与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。,糖尿病脑血管病变,在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加24 倍糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子,糖尿病冠心病(1),与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中,总死亡病例的50%60%是由心血管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。,糖尿病冠心病(2),糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查,糖尿病冠心病(3),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损,糖尿病冠心病(4),急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低,糖尿病冠心病(5),诊断确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型,糖尿病冠心病(6),诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病。,糖尿病心肌病变(1),糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病心肌病理改变心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变,糖尿病心肌病变(2),诊断确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变 活检,糖尿病心脏植物神经病变(1),糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险,糖尿病心脏植物神经病变(2),诊断确诊为糖尿病休息时心率每分钟90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)约1/3易发生无痛性心肌梗死深呼吸时每分钟心率差10次；立卧位每分钟心率差10次；乏氏动作反应指数1.1,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30%临床表现 通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,呼吸系统,糖尿病病人容易并发肺部感染术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准应在纠正不良状况后再行择期手术,气道,长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标长期1型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险如果患者有