肠梗阻2

,肠 梗 阻,定 义 任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻。,病因和分类 按基本病因分为三类： 1. 机械性肠梗阻 临床最常见，是由于机械因素导致肠腔狭窄，甚至完全阻塞引起肠内容物通过障碍。常有下列三种原因,A. 肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,2.动力性肠梗阻 是因为支配肠道正常运动的神经功能发生障碍，使肠管收缩和舒张功能失常，致肠内容物不能正常运行。但无器质性的肠腔狭窄,较机械性肠梗阻为少,分二类：(1)麻痹性肠梗阻(2)痉挛性肠道梗阻,3.血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍而发生肠麻痹，甚至肠坏死与肠穿孔，而使肠内容物不能运行。 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：有血运障碍,其他分类 按部位分：高位肠梗阻(空肠） 低位肠梗阻（回场） 按梗阻程度分：完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢：急性肠梗阻 慢性肠梗阻,病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化。,单纯性机械性肠梗阻：梗阻以上-肠蠕动增多 肠管膨胀梗阻以下-肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠管局部变化,急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。,慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。,全身性病理生理改变1体液丧失（高位性肠梗阻） 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡2感染和中毒：（低位性肠梗阻） 腹膜炎、3休克（绞窄性肠梗阻）4呼吸和循环动能障碍,临床表现 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。 共同表现：痛、吐、胀、闭,腹痛，伴有肠鸣,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,腹胀：程度与梗阻部位有关,停止自肛门排气排便注意 梗阻早期，尤其低位梗阻 肠套叠：血性粘液样粪便,体征视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀 情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊者情况听诊：肠鸣音情况,直肠指诊如触及肿块，可能为 A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头 C.低位肠腔外 肿瘤,化 验 检 查血红蛋白值血细胞比容尿化重白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。,X 线 检 查 立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及胀气肠袢。,临 床 判 断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,机械性肠梗阻和动力性肠梗阻的鉴别 机械性肠梗阻具有痛、吐、胀、闭的症状和体征，肠鸣音亢进，但早期腹胀不明显。X线检查胀气限于梗阻以上的肠管，即使到了晚期并发肠绞窄和肠麻痹，结肠也不会全部胀气。 麻痹性肠梗阻以腹胀为显著特征，腹痛多不明显，肠鸣音减弱或消失，常继发于腹腔感染，腹膜后出血等，X线检查显示肠管全部均匀胀气。,单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别 此区别极为重要，二者在预后和处理上截然不同，处理不及时必导致肠管坏死甚至危及病人生命。单纯性肠梗阻多考虑非手术治疗。当出现下列表现时，应考虑到绞窄性肠梗阻的可能： （1）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性并阵发性加重. （2）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性液体，或肛门排出血性液体，或腹穿抽出血性液体。,治 疗原则：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。基 础 疗 法禁食、胃肠减压矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒： 灌肠疗法，应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。,非手术疗法适应症：1.单纯性粘连性肠梗阻；2.动力性肠梗阻；3.蛔虫团、粪便或食物团堵塞所 致的肠梗阻 4.肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。,解 除 梗 阻手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,D.肠造口和肠外置术,一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术、炎症条件：肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,注意：术后早期发生的粘连性梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,治 疗非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，每周岁80100ml，最大不超过1500ml,三、肠扭转性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下 重：23周部位：小肠 乙状结肠,小 肠 扭 转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然，剧烈，持续性疼痛；牵涉腰背部；喜胸膝位或蜷曲侧卧位； 呕吐频繁、腹胀不显著；易休克；腹部可扪及压痛的扩张肠袢;X片示小肠胀气，气液平，多形态小跨度卷曲肠袢。,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,治 疗死亡率1540%原因：就诊过晚 治疗延误方法：及时手术方式：扭转复位术 肠切除术,四、肠 套 叠 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状,慢性肠套叠多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治 疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效 90%, 压力为6080mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应,护理评估,（二）身体状况 1症状 2体征 3肠梗阻性质的评估,（一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。,（三）心理社会状况 评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人经济和心理的支持情况等。,（四）辅助检查 1实验室检查 2X线检查,护理诊断及合作性问题,1体液不足2疼痛3体温升高4潜在并发症,病人的体液平衡得以维持；疼痛缓解；体温维持在正常范围。,护理目标,护理措施,（一）非手术疗法的护理（二）手术前护理（三）手术后护理（四）心理护理（五）健康指导,1一般护理 （1）体位：取低半卧位，有利于减轻腹部张力，减轻腹胀，改善呼吸和循环功能；休克病人应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。 （2）饮食护理：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解除后12小时可进少量流质（不含豆浆及牛奶），48小时后试进半流质饮食。,2病情观察 非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。,3治疗配合 （1）胃肠减压 （2）解痉止痛 （3）记录出入液体的数量和性状 （4）液体疗法护理 （5）防治感染和中毒 （6）肠套叠空气灌肠复位护理,（1）胃肠减压 一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻，可应用较长的双腔M-A管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位。注意固定胃管，保持通畅，持续负压吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免呕吐。,（2）解痉止痛 单纯性肠梗阻可肌内注射阿托品以减轻腹痛，禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。 （3）记录出入液体的数量和性状 包括呕吐物、胃肠减压引流物、尿及输入液体。,（4）液体疗法护理 急性肠梗阻可出现不同程度的体液失衡，应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓度测定和血气分析结果制定补液方案。,（5）防治感染和中毒 应用抗生素防治感染和中毒，对单纯性肠梗阻时间较长，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人应该及早使用。,（三）手术后护理 1胃肠减压 2饮食调整 3早期活动,2饮食调整 术后禁饮食，通过静脉输液补充营养。当肛门排气后，即可拔除胃管。拔管当日可每隔12小时饮水2030ml；第2日喝米汤5080ml，每2小时一次，每日67次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢复。,3早期活动 术后应鼓励病人早