名：羊水栓塞

羊 水 栓 塞,羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症，也是造成孕产妇死亡的重要原因之一。发生在足月妊娠分娩者死亡率高达70-80。,一、定 义,羊水栓塞大多急性发病。不在短期内死亡者，可出现出血不止，血液不凝，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现肾功能衰竭，此种类型为迟发性羊水栓塞。其中迟发性羊水栓塞约占10 % ,表现为产后凝血功能异常。,羊水及其内容物进入母血循环的三个必备条件：胎膜已破宫颈内膜静脉损伤或子宫壁血窦开放子宫收缩强、子宫内压力高 过期妊娠易致胎儿窘迫，羊水浑浊刺激 性强，易羊水栓塞。,二、病 因,三、 病理生理变化,1 、羊水中有形物质为致敏原母亲过敏性休克。,2、羊水中的有形颗粒物质（如胎儿角化上皮细胞、毳毛 ）进入母血循环肺动脉栓塞，肺高压形成心力衰竭,1）羊水有形成分栓塞肺内小动脉2）羊水中的促凝物质形成纤维蛋白及血小板血栓，使肺小血管堵塞狭窄3）肺小动脉内的栓塞反射性迷走神经兴奋，引起支气管痉挛以上三个原因形成肺动脉高压，肺水肿，导致右心扩张右心衰,1）羊水中含丰富的凝血物质（类似组织凝血活酶III因子）进入母血后易引起DIC。一旦发生 DIC, 血中大量凝血物质消耗，血管中纤维蛋白的沉着，血中纤维蛋白原下降。 2）羊水中又含纤溶活酶，使高凝状态迅速转入纤溶状态。因此发生血液不凝而发生严重的产后大出血。,3、羊水中的促凝物质（具有凝血活酶的作用）引起DIC (见图),羊 水 促凝物质(III因子) 纤溶激活酶 III, X, V, Ca2+凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白高凝血期 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白单体, 纤维蛋白溶解 血小板减少 凝血因子消耗 纤维蛋白原 , 纤维蛋白降解(PDF)消耗性低凝血期 凝血功能障碍 抗凝作用 出血 继发性纤溶期 出血性休克 休克,羊水栓塞时DIC的发生机制,四、 临床表现,典型病发病急剧而凶险，主要表现为突然发生的心肺功能衰竭，脑缺氧及凝血功能障碍。临床表现分为三阶段。,(1) 肺动脉高压和心肺功能衰竭期:,在分娩前后短时间内, 产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安, 继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉弱、血压下降, 迅速至休克状态。 发病急促者可在数分钟内死亡。,(2) 弥漫性血管内凝血(DIC) 期: 常表现为产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血。(3) 急性肾功能衰竭期: 在患者出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿,如度过心肺功能衰竭和DIC期,少尿、无尿仍然存在,提示患者已进入急性肾功能衰竭期。,六、诊 断,（一）发病诱因：胎膜早破、宫缩强、产程短、高年初产妇、经产妇（二）临床表现：寒战、呛咳、 呼吸困难、紫绀、 休克（三） 辅助检查,(三)、辅助检查,1、血涂片找羊水有形成分 经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血510ml ,离心沉淀或静置沉淀后取上下两层间的有形成分涂片染色镜检。见到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。,2、 凝血功能障碍检查,DIC 的诊断指标包括:血小板计数10 109 ;纤维蛋白原150g/ L ;凝血酶原时间15 秒; 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验) 阳性;纤维蛋白降解产物(FDP) 80g/ ml ;优球蛋白溶解时间120 分钟。,七、治疗,原则：纠正呼吸循环衰竭，抗过敏，抗休克，防DIC，防继发纤溶，防肾衰。,3、影像学检查1) X线检查: 胸片检查见到肺栓塞征象有助于诊断本病。2) CT 检查: 出现脑栓塞的病例通过头颅CT 检查可协助诊断。4、死亡后诊断1) 抽取右心室血液找羊水有形成分。2) 尸体解剖,可在肺、肾、心、脑组织的血管中见到羊水有形成分栓塞,约有50 %的病例可在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形成,1 、纠正缺氧 面罩给氧或气管插管加压给氧。2、建立静脉通路，监测中心静脉压、肺楔压,3、抗过敏 及早使用大剂量肾上腺皮质激素。如地塞米松2040mg 或氢化可的松300 500mg 。4 、解除肺动脉高压1）阿托品12mg ,每1530 分钟静脉滴入1次, 至症状好转为止 。2）氨茶碱250mg 稀释于25 %葡萄糖10ml 静脉缓注。,5、DIC 治疗,1）可疑DIC：肝素12.5-25mg静推30-60分钟. 潘生丁200-400mg.2）DIC诊断明确时: 肝素25-50 mg静推30-60分钟.补充凝血物质:新鲜血、血浆、纤维蛋白原，凝血酶原复合物400-800u，血小板。慎用止血药物,6、抗休克 扩容可选用低分子右旋糖酐溶液, 每24 小时内输入量勿超过1000mL。对失血者最好补充新鲜血。血容量已补足而血压仍不稳定者, 可 选用多巴胺 2040mg静脉点滴。7、纠正酸中毒 首次静脉点滴5 %碳酸氢钠100200m1 , 24 小时后再酌情补充,最好能根据血气分析结果补碱。,8、 防治心功能衰竭注意控制输液量,必要时予毛花苷丙0. 20. 4mg 滴入。9、