结核性腹膜炎内科上课

结核性腹膜炎Tubercular peritonitis,武汉大学中南医院消化内科李 瑾,定义 (definition),结核性腹膜炎 是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性盆腔结核、结核性腹膜炎等可称为腹腔结核病近年来，发病率有下降趋势，但临床上仍较常见以青壮年多见，女性多于男性，男女比约为1 : 2,病因与发病机制(Etiology and pathogenesis),由结核杆菌引起，绝大多数继发于肺或其他器官的结核病灶感染途经以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性生殖器结核等是最常见的原发病灶血行播散少见，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性骨关节结核以及附睾结核等,病理 (pathology),分为渗出、粘连、干酪三型以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少见在疾病过程中，可能有以上二种或三种类型并存，称为混合型,渗出型 (effusion type),腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出液，一般为草黄色，有时可为血性，偶见乳糜性腹水急性期 脏层与壁层腹膜充血、水肿，覆以纤维蛋白性渗出物，可见黄白色或灰白色的粟粒样细小结核结节，随病情发展可融合成较大的结节或斑块慢性期 腹膜结节可增大，纤维组织增多，腹膜显著增厚,粘连型 (adhesion type),常由渗出型在腹水吸收后形成，也可因起病隐袭，病变缓慢发展，病理变化以粘连为主有大量纤维蛋白沉积，腹膜、大网膜、肠系膜明显增厚，与肠袢发生粘连，形成包块严重时多个内脏紧密粘连在一起，不易分离，形成所谓冰冻腹腔因包块压迫或肠管粘连，可形成肠梗阻,干酪型 (caseation type),多由渗出型和粘连型演变而来，病情重，并发症多病变以干酪样坏死为主，肠袢、大网膜、肠系膜或腹腔内器官相互粘连并分隔成许多小房，小房腔内含有脓性积液、干酪样坏死的肠系膜淋巴结等，形成结核性脓肿结核性脓肿可由小房向肠袢、腹腔或阴道穿破而形成窦道或内瘘，也可侵蚀腹壁而形成外瘘,临床表现（manifestation),随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而呈多样性一般起病缓慢，症状较轻，早期缺乏特征性临床表现少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现而被误诊为外科急腹症而行急诊手术偶有起病隐匿，无明显症状，仅在腹部手术时被意外地发现,全身症状 (systemic symptom),发热与盗汗等结核毒性症状较常见低中度发热多见；高热伴明显毒性症状者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者乏力、食欲减退、体重减轻在起病早期即可出现消瘦、贫血、营养不良、浮肿、口角炎、舌炎和维生素A缺乏症等见于晚期患者孕龄女性出现月经不调、不育，男性则性欲减退,腹痛 (abdominal pain),约见于2/3患者早期不明显，以后可出现持续性隐痛、钝痛或绞痛，个别患者可无腹痛多位于脐周、下腹部，有时为全腹与腹膜炎症有关，还与伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关当并发不完全性肠梗阻时，出现阵发性腹痛若发生肠系膜淋巴结结核或腹腔其他结核的干酪样坏死病灶破溃、肠穿孔时，则为急腹症表现,腹泻与便秘(diarrhea and constipation),腹泻常见，粪便稀糊状，不含粘液脓血，34次/d，无里急后重腹泻原因可能为腹膜炎导致肠功能紊乱，也与溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、不完全肠梗阻以及肠瘘有关便秘多见于粘连型腹膜炎有的患者便秘与腹泻交替出现,腹胀与腹水 (distension and ascites),常有腹胀感，主要由结核毒性症状或腹膜炎伴肠功能紊乱或腹水引起少量腹水在临床检查中不易查出，若检查发现移动性浊音提示腹水量超过1000ml腹水以少量至中量者为多见,腹部触诊 (abdominal palpation),腹部压痛见于2/5患者，一般轻微，少数明显，可有反跳痛，多为干酪型患者腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，可见于各型结核性腹膜炎，亦见于血性腹水或腹腔癌肿的患者腹部肿块多见于粘连型或干酪型患者，常位于脐周，也见于其他部位肿块大多由增厚网膜、肿大淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，活动度小可见肝大，多由脂肪肝、肝结核引起,并发症 (complications),肠梗阻 常见，多为粘连型结腹急性肠穿孔 多由肠梗阻引起肠瘘 多见干酪型结腹，同时有腹腔脓肿,实验室和其他检查laboratory and other examinations,轻度、中度贫血，多见于病程较长和活动性病变或有并发症患者血白细胞计数大多正常或稍高，少数偏低。起病急骤的腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数可增高血沉常增快，可作为活动性病变的指标，当病变静止时可正常结核菌素皮试呈强阳性者有助于诊断，但重症患者可能呈阴性反应,腹水检查 (ascites assay),一般为草黄色渗出液，少数淡血性，偶呈乳糜性，静置后可凝固，比重1.016，蛋白质定量30g/L，白细胞计数超过0.5109/L，以淋巴细胞为主腹水葡萄糖3.4mmol/L、pH45u/L ），有助于诊断腹水普通细菌培养为阴性结果，结核杆菌培养和腹水浓缩找结核杆菌的阳性率低,超声波检查ultrasonic examination,腹部B超检查可证实腹水及其含量了解是游离腹水还是粘连性腹水是否有腹部包块及其性质可辅助本病诊断或引导穿刺抽液,X线检查 (X-ray examination),腹部平片检查可能出现肠系膜淋巴结结核钙化影胃肠钡餐检查可发现不同程度的肠粘连、肠结核、小肠或结肠瘘、肠外肿块等征象必要时可进行腹部CT、MRI检查,腹腔镜检查 (laparoscopy),怀疑结核性腹膜炎，经有关检查不能明确诊断者，可考虑腹腔镜检查腹腔镜检查适用于有游离腹水的患者，粘连型为禁忌症腹腔镜下可窥见腹膜、网膜、内脏表面充血、水肿，有散在或集聚的灰白色粟粒样结节慢性病变者腹膜增厚、粘连，浆膜失去正常光泽，腹腔内条索状或幕状粘连等腹腔镜直视下取壁层腹膜作组织病理检查，可明确诊断,诊断 (diagnosis),青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据不明原因发热2周，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块，并有消瘦、乏力、纳差等症状腹部X线检查发现有肠粘连、肠梗阻、散在钙化影、肿块、腹腔积液等征象腹腔穿刺液为渗出性，一般细菌培养结果阴性，细胞学检查未发现有癌细胞腹水ADA45 u/L结核菌素试验强阳性,诊断程序,满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有效即可确诊不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活检来确诊或鉴别诊断不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤，试验性治疗有手术指征者剖腹探查,鉴别诊断 (differentiation),以发热为主要表现者,弛张热的患者，应与败血症、感染性心内膜炎、肝脓肿、肝癌等相鉴别稽留热患者，特别是白细胞计数偏低时，须与伤寒鉴别发热伴有进行性消瘦、贫血或有腹部包块者，须与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别,以腹水为主要表现者,腹腔恶性肿瘤 腹水呈渗出液，以淋巴细胞为主，病理发现 癌细胞可确诊。 B超、CT、内镜可发现原发灶。 高度疑癌而未发现癌细胞时，腹腔镜检查可 明确诊断。 腹水ADA45u/L 有结核病变其他 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari)、卵巢癌肿腹腔转移或Meigs综合征、结缔组织病等,以腹痛为主要表现者,据腹痛发生的急缓、程度、性质等，与消化性溃疡、急慢性胆囊炎、急慢性阑尾炎、非结核性肠梗阻、炎症性肠病、慢性盆腔炎等鉴别小肠Crohn病常以慢性腹痛、腹泻、发热、消瘦等为主要症状，酷似本病,以腹部肿块为主要表现者,结核性腹膜炎所致腹部肿块，可与肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官病变相似应与腹部肿瘤、Crohn病鉴别有时需剖腹探查才能确诊,治疗 (treatment),关键在于及早给予规则、全程的抗结核化学药物治疗，达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的注意休息与营养，以调整全身情况，增强抗病能力,抗结核化学药物治疗,34种药如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联用，疗程可适当延长结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，对已产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，制定用药方案有严重结核毒血症状者，在应用抗结核药物治疗的前提下，可短期加用肾上腺皮质激素,手术治疗适应证,完全性、急性肠梗阻，或不全性、慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未好转者肠瘘经加强营养与抗结核药物治疗未能闭合者不能明确诊断