肾功不全教学

肾 功 能 不 全 Renal Insufficiency,Gross structure of the kidney,近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,远曲小管和集合管正常重吸收,肾血流量,尿液的生成首先取决于肾小球的正常滤过,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,肾脏的内分泌功能,肾素前列腺素促红素 羟化 1，25（OH)2VitD3灭活胃泌素、PTH,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal failure)。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。,肾功能储备,Nephron: 200-240 万, 50-100 m2 降至 1/2 正常: 完全代偿1/3 正常: 尿浓缩稀释功能受损GFR 1/5 正常: 开始出现尿毒症症状.GFR 10% 正常: 出现氮质血症(azotemia)4万: 勉强存活,二、肾功能不全的病因学： （一）肾脏疾病 1、肾小球损害疾病： 急、慢性肾小球肾炎,2、肾小管坏死： 持续性缺血、缺氧 3、肾间质损害： 肾盂肾炎（二）肾外疾病 血液循环障碍、全身代谢障碍、免疫 性因素、理化因素、急慢性尿路疾患,（一）肾小球功能障碍(肾小球滤过率降低),1、肾血流量减少： 休克、脱水2、肾小球有效滤过压降低：Bp 下降有效滤过压肾小球毛细血管内压 （肾小球囊内压血浆胶体渗透压）,The filtration barrier - podocytes,fenestratedendothelium,fenestratedendothelium,primaryprocess,podocytecell body,secondaryprocess(pedicel),filtrationslit,basallamina,podocyte,pedicel,filtration slit,basallamina,(二)肾小管功能障碍： 1、近曲小管功能障碍： 近曲小管重吸收的物质： 碳酸氢盐、磷酸盐、葡萄糖、 氨基酸、蛋白质、水、钠、钾,2、髓袢功能障碍： 肾髓质高渗环境破坏 原尿浓缩障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 泌H+、K+、NH3障碍 Na+重吸收减少 集合管功能障碍可出现肾性尿崩症,（三）肾脏内分泌功能障碍： 1、RAAS： Bp 肾血流 近球细胞 分泌肾素 Ang 醛固酮,2、促红细胞生成素减少： 肾上腺皮质近球细胞 肾小球上皮细胞 髓质外层的血管内皮细胞,分泌EPO,促红细胞生成素的生理作用 (1) 刺激骨髓造血干细胞分化为 原红细胞 (2)促进Hb的合成 （3）促进红细胞的成熟 （4）促进网织红细胞释放入血,第 二 节 急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure ARF,概 念（concept) 指在病因作用下，肾脏泌尿功能急剧障碍，不能维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮质血症、水盐代谢障碍和酸碱 衡紊乱为主要特征的综合症。,命 名 挤压综合征（创伤后无尿） 休克肾 输血肾 急性肾小管坏死 中毒性肾病 急性肾功能不全（ARI) 急性肾功能衰竭 (ARF),一、病因与分类 （cause and classification) （一）分类： 少尿型ARF 功能型ARF 非少尿型ARF 器质型ARF,（二）病因： 1、肾前性ARF：肾灌流量急剧减少 （1） 低血容量 大失血、创伤、脱水 等 （2） 急性心衰、心源性休克导致心输出 量急剧下降 （3） 血管床容量扩大 过敏性休克 （4） 肝肾综合征,肾前性（功能性）： 一旦肾血流恢复， 肾功能迅速恢复 肾缺血持久 肾小管上皮细 胞变性、坏死（器质性）,肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰),肾 小 管 坏 死,肾实质损害,2.Intrarenal ARI,（1）肾脏本身的病变： 急性肾炎 肾小球 狼疮肾炎 损害 急性肾盂肾炎 肾间质 两侧肾动脉血栓、栓塞 血液供应障碍,（2） 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis ATN ) 肾缺血和再灌注损伤： 肾小管对缺血最敏感 髓袢底部仅10-8mmHg重吸收1mmol NaCl耗氧30umol,Acute Tubular Necrosis : ATN,肾小管坏死 ：ATN占ARF之75%,3 肾后性ARF 结石、血块、 肿瘤或坏死组织 双侧输尿管内梗阻 肿瘤压迫、粘连及纤维化 双侧输尿管外的梗阻 前列腺肥大、盆腔肿瘤 下尿 路梗阻,肾盂积水尿路梗阻 肾间质压力升高 GFR 肾小球囊内压力升高 临床特点： 尿量突然由正常 完全无尿,二、ARF的发病机制 The pathogenesis of Acute Renal Failure,（一）肾缺血的损伤作用 1、 肾小球内压降低 （1）肾灌注压下降： 受全身血压影响 动脉血压: 10.721.3 kPa (80160mmHg),80mmHgBP160mmHg:肾血管自身调节，RBF.GFR保持稳定50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，RBF,GFR降低1/2-2/3BP=40mmHg:RBF,GFR几乎为零,肾前性因素 全身血压低于10.7kPa时 肾小球毛细血管血压下降 有效滤过压 GFR 肾后性因素 尿路梗阻 囊内压,肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管阻塞,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,2、 肾小管原尿回漏：,原尿返流 GFR下降,（三）肾实质的损伤作用： 1、受损细胞的种类及其特征： （1）肾小管细胞： 坏死性损伤： 小管破裂性损伤 肾毒性损伤 凋亡性损伤： （2）内皮细胞 （3）系膜细胞,肾内影响肾小管上皮损伤程度的因素： a 肾脏氧供特点： b 髓袢升支粗段及降支粗短对 缺氧敏感： c 内源性调节因子与髓袢升支粗 段损伤：腺苷、AA、NO、HO d 肾中毒和肾缺血相互增强对肾 小管损伤,（2）内皮细胞损伤的特征：内皮细胞肿胀使管腔狭窄，血流阻力增加；内皮破坏使血小板聚集，血栓形成；肾小球内皮细胞窗变小，影响超滤系数；内皮释放缩血管物质增多（3）系膜细胞：缺血和中毒可以使系膜细胞收缩，导致血管阻力增加，滤过面积减小，Kf降低，GFR下降,2、细胞损伤机制： （1）ATP合成减少和离子泵失灵： （2）自由基增多 （3）还原型谷胱甘肽减少： （4）磷脂酶活性增高： （5）细胞骨架结构改变： （6）细胞凋亡的激活：,3、细胞增生与修复机制： （1）缺血缺氧的基因调节反应： （2）应激蛋白的产生与激活： （3）生长因子的作用： （4）细胞骨架与小管结构的重建：,1、尿的变化： 尿 量：骤然减少，甚至无尿 尿比重：低而固定 1.0101.012 尿 钠：晚期增加 40 mmol/L 尿蛋白： 尿镜检：RBC、WBC、管型,机 制 肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚 不健全 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 渗透性利尿,（三） 恢复期发病后一个月左右进入恢复期，但功能完全恢复需更长时间，少数转为慢性,四、防治的病理生理基础 1、针对病因治疗： 2、 减轻肾负荷和药物对肾脏的损伤作用 3、少尿期要严格控制补液量 4、纠正酸中毒 5、处理高血钾 6、控制感染 7、透析治疗,第 三 节 慢性肾功能衰竭 chronic renal failure CRF,概念 凡能引起慢性肾实质损伤、肾单位进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，引起泌尿功能障碍、水电解质与酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能紊乱的病理过程，称为慢性肾衰竭（CRF）。,一、病因 1. 肾脏疾患 慢性肾小球肾炎 （5060） 糖尿病肾病 高血压性肾病 系统性红斑狼疮（SLE） 等,2.尿路慢性梗阻 结石、肿瘤、前列腺肥大等3.急性肾功能衰竭转为慢性 较少见,多 囊 肾,二、病程变化及分期,慢性, 渐进的过程,1.代偿期,2.肾功能不全期,3.肾功能衰竭期,4.尿毒症期,CRI的临床表现与肾功能的关系,发展过程,肾储备功能下降期 （代偿期）,肾功能不全（氮质血症期）,肾功能衰竭期,尿毒症期,内生肌酐清除率 肾脏在单位时间内能把若干毫升 血浆中内生肌酐全部清除,肾单位功能丧失的机制,原发病的损伤作用炎症反应（慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎）免疫反应（膜性肾小球肾炎、间质性肾炎）缺血大分子物质在组织中的沉淀（淀粉样变性）肾小管机械性阻塞,肾小球纤维化及硬化1、肾小球滤过膜对大分子的通透性增加2、内皮细胞损伤3、足细胞损伤4、肾间质缺血缺氧5、肾组织局部炎症反应,CRF的遗传易患性通过基因连锁分析证明，在人的10，12和20对染色体都可能有决定CRF的基因,肾单位的代偿机制,肾小球灌流与单个肾单位率过滤增加肾小管重吸收与分泌活动增强肾单位肥大肾单位代偿反应的调节,三、 肾衰竭的发病机制 1. 健存肾单位学说： 1960年 Bicker提出 认为健存肾单位（intact nephron) 即慢性肾疾病时，部分肾单位完全破坏，失去功能，而另一部分仍保持完好或轻度受损,2.矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） 指机体在 GFR 降低的适应过程中发生的新的失衡 进一步受到损害,4.肾小管-肾间质损害学说（tubule-interstitium injury hypothesis),四、 机 体 变化（一）泌尿功能变化 尿 量 的 变 化 尿比重和渗透压的变化 尿液成分的变化,1. 尿量的变化 夜尿（nocturic)： 夜尿等于甚至超过白天尿量 多尿（polyuric)： 2000ml / 24h 原尿形成增加 渗透性利尿 髓质病变 少尿（oliguric)：终尿可400ml/日,尿液浓缩和稀释障碍的机制,肾小球过度滤过渗透性利尿mTAL受损及功能障碍集合管对抗利尿激素反应性降低肾内尿素再循环障碍,（二）电解质的改变 1、钠代谢障碍： 2、钾代谢障碍： 3、钙磷代谢障碍： （1）高血磷 （2）低血钙,（三）氮质血症 指血中尿素、尿酸、肌酐等增多 （四）代谢性酸中毒 （五）肾性高血压（renal hypertension) 指由各种肾脏疾病引起的高血 压 。CRI 需透析维持生命的患者均 有高血压,机 制： RAS 活动增强 血管收缩， 外周阻力增加 （肾素依赖性高血压 renin- dependent hypertension), 钠水潴留（钠依赖性高血压 sodium-dependent hypertension) 肾排钠、水减少 血容量 心输出量 血压 此时外周阻力正常或低于正常,（六） 肾性贫血（renal anemia)和出血 倾向（hemorrhagic tendency) 促红素生成减少 毒物抑制红细胞生成、引起溶血 红细胞破坏加快 ATP酶抑制 铁的吸收和利用障碍 出血,出血倾向的原因： 血小板质的变化引起 （粘附性降低） 表现：瘀斑 鼻衄 胃肠出血,第 四 节 尿 毒 症(uremia),一、发病机制 尿毒症毒素 （一）PTH 能引起尿毒症的大部分 症状和体征,机 制： 肾性骨营养不良 皮肤瘙痒 刺激胃酸分泌，促进溃疡形成 周围神经炎和痴呆 软组织坏死 蛋白分解增加 高脂血症和贫血,三、防治策略及基本原则 （一）基本策略 1. 一级预防（primary prevention) 即对已有肾脏疾病的病人或可能引起肾损害的病人（如糖尿病、高血压等）进行普查或治疗，防止CRI和尿毒症发生。,2. 二级预防 （secondary prevention) 指对早、中期 CRI进行治疗，延缓或 防止向终末期发展 加强追踪观察，及时去除危险因素 制定合理饮食方案 控制高血压和纠正脂代谢紊乱 避免肾毒性药物使用,（二）具体措施 1.