皮质醇性增多症

皮质醇增多症(hypercotisolism),又称库欣综合征(Cushing Syndrome),一.概述,由多种病因作用于肾上腺皮质使其过 多分泌糖皮质激素(主要为皮质醇)所致。临床表现为：满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。其发病特点：成人多于儿童，女性多于男性；异位ACTH和肾上腺癌好发于男性及青少年。,皮质醇增多症(hypercortisolism),二、病因和发病机制,一）Cushing Syndrome的病因分类,1、依赖ACTH的Cushing Syndrome：1）垂体ACTH瘤分泌过多ACTH致双侧肾上腺皮质增生，进而大量合成和分泌糖皮质激素（皮质醇）。 垂体病变可为：垂体微小腺瘤、大腺榴、及ACTH 细胞增生。 2）异位ACTH（CRH）综合征： 系垂体以外肿瘤（多为恶性）分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生,2、不依赖ACTH的Cushing Syndrome：,1）肾上腺皮质瘤2）肾上腺皮质癌 二者均为单侧发生3）不依赖ACTH性双侧肾上腺小结节性增生。4）不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。,3.外源性Cushing Syndrome：,由于长期应用大剂量糖皮质激素所引起。,垂体性Cushing Syndrome（发病机制）,垂体 ACTH 双肾上腺皮质增生（腺瘤及ACTH细胞增生 ） 皮质醇,特点,1、亦称Cushing病（1912年外国学者Harvey Cushing报道，故以他的名字命名）2、占Cushing Syndrome患者总数的70%，男女比约1：38；美国每百万人口每年Cushing病的发病率约525例3、 Cushing病中以微腺瘤多见占约80%微腺瘤指肿瘤小于10mm;大腺瘤约占10%20%，其直径大于10mm.4、可被大剂量地塞米松抑制，也可被外源性ACTH及CRH兴奋。即： Cushing病为非自主性分泌。血清ACTH ，节律消失。,异位ACTH（CRH）综合征,肿瘤 ACTH 肾上腺皮质 皮质 醇 CRH 垂体 （pomc） 皮肤色素加深,常见异位ACTH综合征的肿瘤，按发病率排序为：小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌（胰岛细胞癌、类癌），嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤等等。,特点：完自主性分泌，不受抑制少数可以兴奋；ACTH明显增高；低钾低氯碱中毒常见；有原发肿瘤表现；如肿瘤进展快则Cushing的临床表现可不明显。,肾上腺腺瘤,ACTH 肾上腺腺瘤 垂体- 皮质醇 特点：1、腺瘤以外的肾上腺皮质萎缩 2、血浆ACTH下降 3、大剂量地塞米松不被抑制 4、ACTH兴奋试验，约半数有反应,：,：,：,：,肾上腺皮质癌,ACTH 肾上腺皮质癌 垂体- 皮质醇 特点：1、血浆ACTH下降 2、大剂量地塞米松不被抑制 3、ACTH兴奋试验，不兴奋 4、低钾低氯碱中毒常见,：,：,：,：,皮质醇增多症(hypercortisolism),微小结节性结节性肾上腺病 大结节性,皮质醇增多症(hypercortisolism),特点：罕见自主分泌与染色体异常有关，与其一些血管活性物质有关,皮质醇增多症(hypercortisolism) 三、临床表现,1、满月脸、多血质外貌、向心性肥胖,大剂量皮质醇动员脂肪分解，同时胰岛素分泌也增加，胰岛素又促进脂肪合成，结果在对胰岛素敏感的面部和躯干，脂肪的合成为主，而对脂肪酶敏感的四肢脂肪却以分解为主，加之肌肉萎缩，使得病人出现：满月脸、水牛背、躯干（除臀部外）肥胖。,2、四肢细小、皮肤紫纹、骨质疏松,由于大量皮质醇促进蛋白分解，抑制合成，致使皮肤菲薄、肌肉萎缩、毛细血管脆性增加易发生皮下出血形成淤斑、易发生骨折、如儿童发病则生长发育迟缓。,皮质醇增多症(hypercortisolism),3、糖尿病和糖耐量减低,皮质醇促进葡萄糖异生作用，同时葡萄糖异生的底物增多(如脂肪分解产生的甘油,脂肪酸，蛋白质分解产生的氨基酸).加之其对抗胰岛素的作用。使细胞对葡萄糖的利用减少，血糖升高。,4、心血管系统的表现,皮质醇可增加体内钠总量。肾素血管紧张素系统激活，引起高血压。如果得不到控制则心肌肥大、心衰、甚至发生脑血管意外。脂肪、蛋白质、糖代谢紊乱，易发生动脉硬化血栓形成等。,5、对感染抵抗力减弱,大量皮质醇使免疫功能减弱，炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定，吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞活动力下降，抗体形成受阻。故易使感染扩散，易发生化脓菌感染及皮肤真菌感染。由于机体对炎症反应性下降，故易导致漏诊，须注意。,6、性功能障碍,由于皮质醇直接影响性腺轴功能，且还可有不同程度的肾上腺弱雄性激素释放，如脱氢表雄酮及雄烯二酮分泌增加，反馈性抑制促性腺激素释放而表现为：性功能下降、月经紊乱、闭经、阳痿、痤疮、好多毛，甚至出现男性化。（女性病人男性化 明显则提示恶性疾病可能性大）,7、精神症状,患者可有欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定。少数病人可有燥狂及精神分裂症。,四、诊断与鉴别诊断,一、诊断依据：临床表现实验室检查： 1）24小时尿游离皮质醇测定 2）24小时17羟；17酮皮质类固醇测定 3）血浆皮质醇及ACTH测定（注意生物节律是否存在）,皮质醇增多症(hypercortisolism),二、病因诊断见表,皮质醇增多症(hypercortisolism),皮质醇增多症(hypercortisolism),三、鉴别诊断：肥胖伴高血压，糖耐量减低酗酒有肝损害者可出现假性Cushing Syndrome抑郁症患者可有下丘脑垂体肾上腺轴功能异常。,五、治疗,1、 Cushing病：1）手术2）激素替代3）药物血清拮抗剂赛庚啶，对Nelson综合征可取得一些效果。,皮质醇增多症(hypercortisolism),2、肾上腺腺瘤：1）手术2）激素替代，唤醒萎缩的肾上腺皮质细胞,皮质醇增多症(hypercortisolism),3、肾上腺皮质癌：1）手术根治2）阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，如美替拉酮（甲吡酮），酮康唑。,皮质醇增多症(hypercortisolism)