中医妇科学--产后病·产后血晕

主讲：周小琳,产后血晕,目的与要求,掌握：产后血晕定义、中西医应急处理和 辨证论治。熟悉：产后血晕的病因病机。认识产后血晕 危及生命。,产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”。 本病为产后危重急症之一，属于“三冲”。 西医学的产后出血、羊水栓塞可参本证。,一、定义,胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前；胎盘娩出至产后2小时；以及产后2小时至24小时3个时期， 多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。,产后早期出血,羊水栓塞就是指在分娩时，大量的羊水进入孕妇的血液循环中，羊水中的胎便、粘蛋白、上皮细胞及胎脂成为栓塞的栓子，因而造成血液栓塞；同时，由于羊水中含有的破坏凝血因子的物质，所以导致凝血功能障碍，将使孕妇立即发生肺栓塞、休克及难以控制的大出血。,羊水栓塞,二、历史沿革,诸病源候论列“产后血运闷候”，指出“运闷之状心烦气欲厥是也”，“亦有去血过多，亦有下血极少，皆令运。若产去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已；若下血极少，而气逆者，则血随气上，掩于心，亦令运闷，则烦闷而心满急。二者为异。亦当候其产妇血下多少，则知其产后应运与不运也。然烦闷不止，则死人”。,历史沿革,经效产宝产后血晕闷绝方论 “产后血晕者，其状心烦，气欲厥是也。若下血多晕者，但烦而已。下血少而气逆者，则血随气上捺，心下满急若不急疗，即危其命也”。并提出多条急救方。,历史沿革,妇人大全良方 “眼见黑花，头晕目眩，不能起坐，其致昏闷不省人事”，“下血多晕郁者补血清心药治之，下血少而晕者 破血行血药治之。 景岳全书妇人规“但察其面白、眼闭、口开、手冷。六脉细微之甚，是即气脱证也” ；“如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也”。虚者以人参急煎浓汤，实者宜失笑散治之。,历史沿革,傅青主女科产后血晕不语 “急用银针刺其眉心，得血岀则语矣，然后以人参一两煎汤灌之，无不生者”。,虚者 阴血暴亡，心神失守 实者 瘀血攻心，扰乱心神,二、病因病机,营阴下夺气随血脱,心神失守,血瘀气逆,上扰神明,血晕,血为寒凝瘀滞不行,素体气血虚弱 产时失血过多（虚：血虚气脱）,产后百脉空虚 感受风寒（实：瘀阻气闭）,产后出血的原因：子宫收缩乏力：最常见胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、 胎盘胎膜残留产道损伤：会阴、阴道、宫颈凝血障碍：妊娠合并凝血功能障碍性疾病（妊娠 禁忌）、妊娠或分娩期并发凝血功能障碍。,病史：严重贫血史、血小板减少症、凝血功能障 碍或产时软产道的裂伤、产后宫缩乏力， 胎盘剥离不全、剥离后滞留、胎盘嵌顿、 植入或胎膜残留等。临床表现：见定义。常常见有阴道大出血。,三、诊断,检查：产科检查：辅助检查：凝血功能检查，如血小板、凝血 酶原时间、纤维蛋白原等。DIC 的相关检查。鉴别：产后郁冒、产后痉病、产后子痫。,紧急处理,治疗原则：急则治其标，缓则治其本 针对出血原因迅速止血，补充血容量，抗休克，预防并发症和预防感染。1 立即将产妇仰卧位，头低脚高2 针灸：强刺激眉心、人中、涌泉等 中药：固脱救厥。常用丽参针、参麦针、参 附针4 西医疗法：针对病因进行治疗 吸氧、补液输血、抗休克、预防治疗并发症。,辨证论治,辨虚实，分脱证、闭证。虚者为脱，实者为闭。治则：救脱开闭治法：虚者益气固脱，实者行血逐瘀。,1、血虚气脱,主症：产时或产后失血过多，突然晕眩，面色苍白， 心悸愦闷，甚则昏不知人，眼闭口开，手撒肢 冷，冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而 虚。治法：益气固脱方药：参附汤校注妇人良方 或扶阳救脱汤 参附汤：人参 附子,2、瘀阻气闭,主症：产后恶露不下或量少，小腹阵痛拒按，突然头晕烟花，不能起坐，甚则心下急满，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩。治法：行血逐瘀方药：夺命散加当归、川芎校注妇人良方 或黑神散加琥珀。 夺命散：没药 血竭,原则：是迅速止血、纠正失血性休克及控染。 子宫收缩乏力： 宫缩素催产素 10-20单位，im 或静脉点滴 按摩子宫腹壁按摩子宫或腹壁-阴道双手压迫按摩子宫法。 手术宫腔填塞术、盆腔血管栓塞术、子宫切除术。产道损伤：止血的有效措施是及时准确地修补缝合。 凝血障碍：运用凝血质、维生素K、纤维蛋白原等止血药物。,西医针对病因治疗-产后出血,胎盘因素：治疗的关键是及早诊断和尽快去除此 因素的存在。胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取残留物。 若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用乙醚麻醉，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。,破膜后突然出现呼吸困难、紫绀，迅速出现呼吸衰竭、休克及昏迷甚至死亡。不在短时间内死亡的，可出现产后出血不凝、身体其他部位出血、继之则肾衰。 吸氧 补充血容量（低右） 急性休克期 抗过敏（肾上腺皮质激素） 解除肺高压（阿托品、氨茶碱） 强心药（心衰时西地兰）,羊水栓塞,出血期输血、