能量及蛋白营养不良肥胖

能量及蛋白营养不良,西安高新医院刘博,每克供能物质释放的能量碳水化合物： 4.O kcal 蛋白质： 4.0 kcal 脂肪： 9.O kcal 酒精： 7kcal,一、碳水化合物代谢 碳水化合物是我国人民膳食的主要成分，为能量的主要来源。各地区的人们所摄碳水化合物在膳食中的比例差别很大。碳水化合物经口人胃肠道，经淀粉酶和双糖酶水解后，以葡萄糖形式被小肠吸收。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布全身，为身体细胞摄取和利用；小部分转化为糖原。,热源质的基本代谢,糖原贮存是相当有限的，总重约500g，其中200g是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌肉糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此，24小时的饥饿状态就可将肝糖原耗尽。此后若仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖异生途径转化成葡萄糖供给能量。,脂类分类 甘油三酯(triglycerides，TG) 脂肪 中性脂肪 三酰甘油 类脂 磷脂(phospholipids) 固醇类(sterols) 鞘脂 糖脂,脂肪代谢 脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中90是三酸甘油酯。多不饱和脂肪酸的亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸人体均不能合成，故称为必需脂肪酸。亚油酸在人体内能转变为亚麻酸和花生四烯酸。故不饱和脂肪酸中最为重要的是亚油酸及其含量。亚油酸能明显降低血胆固醇，而饱和脂肪酸却显著增高血胆固醇。所以，亚油酸、亚麻酸含量越高的脂类营养价值越高。一般情况下膳食脂肪进入人体后都进入脂肪细胞储藏，机体需要的非酯化脂肪酸通常由体内储存的脂肪提供。,脂类的食物来源及供给量 膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类以及植物的种子。 亚油酸普遍存在于植物油中 亚麻酸存在于豆油、紫苏籽油中 EPA、DHA主要存在于鱼贝类食物中 磷脂较多的食物为蛋黄、肝脏、大豆、麦胚和花生等。 胆固醇丰富的食物是动物脑、肝、肾等内脏和蛋类，肉类和奶类。,食物来源和供给量 动物的脂肪组织、肉类、植物种子 动物脂肪含饱和脂肪酸较多 植物油含不饱和脂肪酸较多 单不饱和脂肪酸则在两种脂肪中都有， 海水鱼是EPA和DHA的良好食物来源。 -3系的-亚麻酸在豆油、麻油、亚麻油、苏子油以及绿叶蔬菜的叶绿体中含量较丰富。,三、蛋白质代谢 蛋白质是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白质1g/kg，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞、肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制造酶等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白酶水解成肽最终水解为氨基酸，吸收后经门静脉进入肝脏。,人体能量消耗,基础代谢（体表面积和体型、年龄、性别、内分泌）体力活动（劳动强度、熟练程度、持续时间）食物的特殊动力作用孕妇：子宫、乳房、胎盘、胎儿的生长及体脂储备乳母：合成乳汁青少年：生长发育创伤病人：康复身体其它：情绪和精神状态、环境气候条件(1430),James提出以BMR为基础测算各种劳动强度的能量需要量。表中数字表示体力活动水平。各类不同职业人群可因不同劳动强度而得出各自的PAL值，乘以BMR即为其能量需要量。,基础代谢计算公式男性（kcal/24h）66.473013.751W5.0033H6.7550A女性（kcal/24h）655.09559.463W1.8496H4.6756A其中：W表示体重（kg），H表示身高（cm），A表示年龄（岁） 此公式包括性别、年龄、体重、身高等对BEE有影响的因素，是20世纪70多年来最常用的公式。,第二章 蛋白质-能量营养不良,蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)是由于能量和蛋白质摄 人不足引起的营养缺乏病。 一、病 因(一)食物摄入不足1食物缺乏(贫困、灾害、战争） 2长期低蛋白质、低能量膳食（偏食、素食、减肥）,(二)需要量增多（妊娠、婴幼儿生长）(三)消耗增加1胃肠道疾病（食欲下降、吸收不良、出血） 2其他疾病 可造成营养素损失的疾病有肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等。消耗量过大如糖尿病、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。,临床表现和分型,分型 能量与蛋白质缺乏常同时存在，但有时以一种缺乏为主，严重时在临床上呈现两种症候群，而轻度时则难以区分。 水肿型营养不良(恶性营养不良)：主要是蛋白质缺乏。干瘦型：主要是能量缺乏。混合型：是慢性能量缺乏与慢性或急性蛋白质缺乏的混合表现。,临床表现,1水肿型营养不良 （kwashiorkor） 与摄入蛋白质质差且量不足有关，多见于4个月5岁的小儿。血清白蛋白低于30g/L。病人体重在其标准体重的6080之间，主要表现为水肿、腹泻，常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好，虚弱无力等。,(1). 水肿：凹陷性水肿常见于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明显是下肢。 食物蛋白质缺乏时，机体蛋白质合成降低，血管外液中白蛋白流向血管内，以维持血清白蛋白浓度。当蛋白质损耗更严重，血清白蛋白降低，血管内渗透压下降，水分流向血管外间隙，于是形成了恶性营养不良的水肿。水肿情况主要取决于蛋白质缺乏的程度，但也取决于膳食中盐和水的量。,(2). 皮肤 其皮肤改变的特征是有色素沉着，皮肤红斑，皮肤过度角化和鳞样改变或剥脱，可累及机体任何部位，但以下肢、臀部和会阴部的皮肤损害最常见、受损程度最严重，着力点和皮肤皱褶处可出现溃疡，严重的病例可类似广泛的烧伤，出现褥疮。有明显的皮下组织和肌肉消耗，常感疲惫、虚弱无力。,(3). 头发 细软、稀少，变色、变脆、易脱落，黑人头发失去其特有的卷曲。头发颜色可变成红色、金黄色、白色 (4.) 粘膜 口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可见溃疡。(5). 消化道 常见水样便或大量稀便，呈酸性，有时肝脏明显变大变硬。(6)常常存在一定程度的贫血，在一些病人可见到严重贫血。(7). 精神状态 表情冷漠或情绪不好是其特征，有些病人可发生类似帕金森病的震颤。(8). 其他 也可发生低血压、低体温、心动过速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和胆固醇水平低于正常。,（二）干瘦型营养不良 干瘦型由于能量严重不足所致，消瘦为其特征。病人体重低于其标准体重的60，体温低于正常，如果病程较长，身高也会低于相应的标准。儿童明显矮小，消瘦，严重者为“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失顺序依次为腹部、躯干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂内侧），最后为面颊部。皮肤干燥松弛，多皱纹，失去弹性和光泽；头发纤细松稀，干燥易脱落，失去固有光泽；双颊凹陷（因脂肪垫消失），呈猴腮状，体弱无力，颓靡不振，脉缓，血压和体温低。对冷气候敏感，易哭闹；内脏器官萎缩，淋巴结易扪到。成人突出表现为消瘦无力，常并发干眼症（维生素A缺乏症）、腹泻、厌食、呕吐、脱水等。脱水、酸中毒及电解质紊乱常为死亡原因。一般无水肿.,（三）混合型营养不良 临床表现介于上述二型之间。病人体重低于标准体重的60，有水肿。临床表现主要是皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦。患儿表现急躁不安、表情淡漠、明显饥饿感或食欲不振，常伴有腹泻、腹壁变薄、腹部凹陷呈舟状、肝脾肿大，常易合并感染，并常伴有维生素缺乏等。,此外，重度营养不良易导致并发症。如营养性缺铁性贫血，营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有；低锌血症；维生素A缺乏，有时也有维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各种感染 。可引起自发性低血糖、增加白内障风险。,三、诊断及鉴别诊断,(一)诊断1人体测量(1)年龄别身高与身高别体重： 年龄别身高=病人测定的身高病人年龄的参考身高x100可表示既往的或慢性的营养不良 ，年龄别身高不足称为矮小 。身高别体重=病人测定的体重病人身高的参考体重X100反映身体比例或生长协调性，主要反映当前营养状况，对区别急性营养不良的现患和慢性营养不良或既往的营养不良有意义，身高别体重不足称为消瘦,(2)体质指数：青少年和成人可用体质指数BMI来评价。BMI=体重（kg）/ 身高（m）217.0 18.5为轻度营养不良， 16.0 16.9为中度营养不良，BMI16.0为重度营养不良。1113岁 BMI15.0 1417岁 BMI16.5为轻度营养不良， BMI14.5中度营养不良，BMI13.0为重度营养不良。(3)年龄别体重：在公共营养中可以作为人群中PEM程度的分级指标，即I级为理想年龄的体重的7590%，级为6074%，级60。,腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下脂肪消减顺序，有助于早期发现营养不良。常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,2形态学评价(1)头发：观察毛干和毛根的改变可以对集体儿童的营养状况进行评价。1）毛干：营养不良的人毛干变细。2)毛根：在水肿型生长期毛球减少，平均直径为正常的1/3，静止期毛球数目增加；消瘦型者无生长期毛球。(2)口颊粘膜：营养不良时，粘膜细胞脆弱，刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加，可高达70，营养正常者为510。(3)皮肤：皮肤变化包括萎缩、淤斑、溃疡、角化过度脱皮，主要见于受刺激的部位。(4)肝脏：重度营养不良患者肝肿大并有脂肪变性。 (5)其他：凡细胞周转率较快组织均有非特异性萎缩，如肠粘膜、骨髓等组织。干瘦型患者有明显的肌肉萎缩。,3实验室检查 白蛋白、总蛋白量减低，血钾，血钙偏低，常并有锌及其它微量元素缺乏。 常用的实验室检测指标有：（1）血浆蛋白（2）血清氨基酸 血清游离氨基酸在恶性营养不良患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/缴+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改变不明显。,(二)临床分级,四、治 疗,治疗原则为消除病因、调整饮食(提供充足的蛋白质和能量，全面改善营养)、改进喂养方法、纠正并发症。(一)加强护理：减少继发感染 ，清洁卫生 ，充分睡眠 ，生长监测 。(二)消除病因要及时治疗消化系统的慢性消耗性疾病、感染性疾病；及时纠正消化道的畸形。(三)调整饮食 （急性期、恢复期、补充期）,1. 补充蛋白质和能量，全面改善营养 (1)蛋白质和能量补充量和原则： 1)逐步增加 （灌溉综合征）2)蛋白质和能量同时补充 3）尽量保证母乳喂养 （2）选择合适的补充途径 1）口服补充 2) 管喂 3）静脉营养 (3)补充维生素、矿物质 ：维生素A 、钾，磷、锌、铁等 (4)及时增加活动量,2纠正并发症 积极治疗各种继发感染及并发症，矫治并存的贫血与各种维生素、微量元素缺乏病。及时纠正水、电解质紊乱，注意补液总量及速度，以防发生心力衰竭。(1)失水： (2)电解质紊乱（3）重度贫血 (4)重视对感染、低血糖症、心力衰竭等并发症的对症处理：,五、预 防(一)合理膳食：每天都应补足能量和蛋白质 ，婴儿尽可能给予母乳喂养，断奶时间不要过过早；采用含蛋白质丰富的断奶食品，及时添加辅食；改进饮食卫生、个人卫生和家庭卫生，控制儿童的腹泻和感染；进行有计划的营养调查和监测，及时采取卫生保健措施。合理安排生活制度适当安排户外活动，坚持锻炼身体以增进食欲，提高消化能力。减少感染、早期诊断和治疗,肥胖病营养治疗,一、临床评价肥胖病的常用指标(一)体质指数 (BMI)计算公式:体质指数(BMI)=现在公斤体重/身高平方米（Kg/m2）该指标考虑了身高和体重两个因素，常用来对成人体重过低、体重超重和肥胖进行分类，且不受性别影响，并且简便、实用，但是对于某些特殊人群如运动员等，BMI就不能准确反映超重和肥胖的程度。(二)腰围(WC)用来测定腹部脂肪的分布。测量方法是:双脚分开25-3Ocm，取髂前上棘和第十二肋下缘连线的中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.lcm。腰围与身高无关，但与BMl和腰臀比紧密相关，是腹内脂肪量和总体脂的一个近似指标。,(三)腰臀比 (WHR)l测量方法 臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比称腰臀比。2评价标准 男性，0.9或女性，0.8可诊断为中心性肥胖，但其分界值随年龄、性别、人种不同而不同。目前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖的倾向。(四)标准体重计算公式:标准体重(kg)=身高(cm)-105(五)皮肤皱摺厚度对均匀性肥胖者来说，以皮下脂肪厚度判断的肥胖程度与用BMI判断的肥胖程度大致相同。测量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身体内的脂肪含量。(六)其他指标身体脂肪测量仪,理想体重判定体型法,20%-30%,病态肥胖,肥胖的判定标准,BMI的评定标准,3腰围 建议标准:男性87cm、女8Ocm作为肥胖的标准。4腰臀比 超过1.0(男)或0.8(女)可视为中心性肥胖。5脂肪含量 按体内脂肪的百分量计算，男性20%、女性30%则可诊断为肥胖病。,肥胖的分型,肥胖分单纯性和继发性2个类型。1、单纯性肥胖:是指并非由于其他疾病或医疗的原因，仅仅是出于能量摄入超过能量消耗而引起的肥胖。它是独立于继发性肥胖之外的一种特殊疾病，当然，许多现在认为是单纯性肥胖者实际上还是有某种疾病或者是功能紊乱的，只不过现在还缺乏诊断的手段或者诊断的依据而已。,2、继发性肥胖:是指肥胖者同时还患有另一种疾病，该疾病被称为原发性疾病，而肥胖就是由于这原发性疾病所引起的，主要的原因有:(1)神经内分泌性肥胖。(2)伴有肥胖的遗传综合征。(3)医源性肥胖。,二、肥胖的原因(一)内在因素1遗传因素 动物实验和人类流行病学研究表明，单纯性肥胖可呈一定的家族倾向。肥胖的父母常有肥胖的子女;父母体重正常者，其子女肥胖的几率约10%，而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖几率分别增至50%和80%。对肥胖者收养子女患病情况有类似家庭聚集情况。遗传因素是肥胖的易发因素，肥胖是多基因遗传、多后天因素的疾病。,2瘦素 又称脂肪抑制素，是肥胖基因所编码的蛋白质，有脂肪细胞合成和分泌的一种激素。瘦素对机体能量代谢和肥胖的发生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘脑的摄食中枢，产生饱食感而抑制摄食行为;另一方面瘦素广泛作用于肝脏、肾脏、脑组织、脂肪组织等的瘦素受体，产生胰岛素抵抗，增加脂肪消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在内源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。3脂肪组织的变化 一般认为脂肪细胞数目的逐渐增多与年龄增长及脂肪堆积程度有关，很多从儿童时期开始肥胖的人，成年后体内脂肪细胞的数目就会明显增多;而缓慢持续的肥胖则既有脂肪细胞的肥大又有脂肪细胞数量的增多，一个肥胖者的全身脂肪细胞可比正常人体脂肪细胞增加3倍以上。,(二)饮食因素1摄食过多 摄食过多又称过食。由于摄取的食物过多，即摄入的能量过剩，在体内多余的能量则以脂肪的形式储存于脂肪组织，导致体内脂肪的增加。)进食能量密度较高食物:食物的能量密度是近年来推出的、用于评价食物供能多少的一个新概念，指平均每克食物摄入后可供能的热卡数。食物的能量密度与食物中各种产能营养素的关系十分密切，脂肪是重要的产能营养素之一，因此脂肪含量较高的食物往往具有较高的能量密度。,(2)不良的进食行为:饮食行为在肥胖病因中的作用近年来已备受关注。肥胖样进食几乎见于绝大多数肥胖患者，其主要特征是:进食时所选择的食物块大，咀嚼少、整个进食速度较快，以及在单位时间内吃的块数明显较多等。在这种方式下不仅进食快而且进食量也大大超过了非肥胖者。影响肥胖者进食的其他行为因素还有:吃甜食频率过多、非饥饿状况下看见食物或看见别人进食也易诱发进食动机、以进食缓解心情压抑或情绪紧张、边看电视边进食、以及睡前进食等，这些进食行为的异常均可大大加速肥胖的发生发展。,(3)进餐频繁:国内外调查研究发现，在一天之中进餐2-6次的人，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人。另一个容易致人肥胖的不良习惯是晚上进食，有人称之为 夜食综合征。在夜间，人的生理节律是副交感神经兴奋性增强，摄入的食物比较容易以脂肪的形式而储存起来。,3其他因素(1)妊娠期营养因素:妊娠期营养对胎儿的影响主要集中在两个方面:一是对出生体重的影响，一是肥胖母亲与子女肥胖的关系。孕期体重监测。(2)人工喂养及其辅食添加:研究发现在生后四周内就喂以固体食物结果将造成儿童27.71%超重、16.7%肥胖。过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模式均是引起肥胖病的高危因素。奶中能量较高直接影响着儿童的增重速度，尤其是生后头六周内喂以高能量奶方将使儿童体重急速增加，为日后肥胖发生打下基础。而高渗奶方则不但可诱发渴感增加水的摄入，而且还会造成儿童在发育早期便养成进食高渗饮食的习惯。,三、脂肪、碳水化合物与肥胖的关系在各种膳食因素中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。越来越多的研究已经相当肯定了它们对肥胖形成的作用。(一)脂肪与肥胖大量的流行病研究提示膳食脂肪与肥胖关系密切。无论是发达国家还是发展中国家，随着其国民膳食中脂肪占总能量的产热百分比的增加，其国民的体重和肥胖发生率明显升高。在饥饿时进食高脂肪膳食会导致进食量尤其是脂肪量的增加。与碳水化合物、蛋白质相比，进食后脂肪的氧化分解要慢得多，而且脂肪还抑制葡萄糖的氧化。高脂肪膳食还有良好的色、香、味以及热能密度高的特点，这些因素往往导致进食过多的高脂肪膳食。,(二)简单糖与肥胖简单糖膳食可引起高胰岛素血症。胰岛素的作用之一是促进脂肪的合成，胰岛素水平升高可导致体内脂肪积累，包括皮下脂肪和腹腔内脂肪。,临 床 表现,(一)一般表现1.气喘2.关节痛(二)内分泌代谢紊乱1.高胰岛素血症2.对生殖激素分泌的影响（雄性激素过多、月经紊乱(三)消化系统的表现反流性食管炎、脂肪肝、胆囊炎、胆结石是肥胖人群中的高发病。,肥胖并发症,(一)肥胖性心肺功能不全综合征(二)睡眠呼吸暂停综合征(三)心血管疾病(四)糖尿病(五)胆囊疾病,减肥药的应用,第一类清泄型减肥药，采用有泻下作用的中药，通过 脱水达到减肥目的。 第二类消化酶抑制剂，靠减少食物吸收来减肥。拜糖平、脂肪酶抑制剂（奥利司它）。第三类采用食欲抑制剂，代表药物西布曲明第四类神经兴奋类，甲状腺素片,肥胖症的营养治疗,1、营养治疗的目的:营养治疗是肥胖综合治疗的基础，不论何种肥胖，均需进行营养治疗。在进行营养治疗同时，还需进行运动治疗以增加能量消耗，对某些患者，必要时还需辅以药物治疗或手术疗。营养治疗的根本目的在于保证蛋白质、矿物质和维生素等各种营养素供给的基础上，为机体制造一个能量“负平衡”状态，使体重逐步降低，以接近理想体重或合理状态。,肥胖的营养治疗是一个长期的过程，患者既要主动配合并持之以恒，又要根据体重变化及机体的反应随时做能量调整。 合理的配餐，既可以达到肥胖控制的目的，又能在主要营养素之间保持合适的比例，从而使人体需要与膳食供应之间建立起平衡的关系，以免供应不足造成营养不良，也避免因供应过量而加重肥胖。,膳食疗法是肥胖治疗的最基本的方法之一，无论采取其他哪种治疗方法，都必须辅助以膳食疗法;同样地，在实施膳食治疗的同时也必须辅助以运动疗法、行为疗法等其他治疗方法。一般来说，在膳食疗法开始后的1-2月，可减重3-4kg，此后可与运动疗法并用，保持每月减重1-2 kg，这样可获得比较理想的治疗效果。,膳食疗法可分为三种类型。(一)节食疗法每天摄入的能量大约在1200-1800kcal，其中脂肪占总能量20%、蛋白质20-25%、碳水化合物55%。(二)低能量疗法每天摄入的能量大约在600-1000kcal，脂肪20%，蛋白质20%。两种疗法主要适用于轻、中度肥胖者。肥胖者可根据自己的情况选择其中任何一种治疗方法，但是，最好在医生的指导下进行。,(三)控制能量的摄入量 lkg人体脂肪大约含有7000kcal的能量，因此，减轻体重 (脂肪)1kg，必须大约减少7000kcal的能量摄入。如果每天减少能量摄入500-700 kcal，则大约需要10-14天时间，才能实现减掉lkg脂肪的目标。一般来说，在实际操作过程中，一般规定年轻男性每天能量的摄入低限为1600kcal，年轻女性为140Okcal。全天能量的分配（少食多餐）:一日三餐，早餐30%，午餐40%，晚餐30%。开始减肥阶段，为解决饥饿问题，可在午餐或早餐中留相当于5%能量的食物，约折合主食25g，在下午加餐。餐次分配应与运动相结合,（1）能量：能量摄入多于消耗是肥胖的根本成因，因此对肥胖病的营养措施首先是控制总能量的摄入，即饮食供给的能量必须低于机体实际消耗的能量，使机体造成能量的负平衡，促使长期入超的能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平。同时，作为肥胖的能量供给还要尽可能根据肥胖程度来考虑每天供给的最低热卡，控制好能量摄入与消耗的平衡，并维持好这种平衡。供给能量的具体数值，则应依据上述情况统筹考虑。,首先要看治疗前长期以来患者的日常饮食能量水平，其次应视肥胖是处于上升阶段还是平衡稳定阶段，再则对儿童还要考虑其生长发育的需要，对老人则要注意有无并发症存在。对能量的控制，一定要循序渐进，逐步降低，以增加其能量消耗。对于正处于发育期而又刻意追求线条关的青少年来说，则更应以强化日常体育锻炼为主，千万不可盲目控制饮食，以免发生神经性厌食。而对孕妇来说，为保持其胎位正常，减少妊娠毒血症的发生，则应以合理控制能量摄入为主，而不宜多作体力活动。,对轻度肥胖的成年患者，一般在正常供给量基础上按每天少供给能量125-250kcal的标准来确定其1日3餐饮食的供能量，这样每月可稳步减肥0.5-1.0kg对中度以上的成年肥胖者，鉴于其潜在肥胖的趋势较大，常伴有食欲亢进及贪食高能量的食物等因素，同时因肥胖限制体力活动，使能量消耗又进一步下降，易于形成恶性循环，以致肥胖的趋势往往难于遏制。必须严格限制能量，每天以减少能量550-1100kcal为宜，可以每周减少体重0.5-1.0kg。,2.适当的营养素分配比例(1)供能营养素的能量分配比例:由于限制了能量的摄入，所以要保证必需的营养素供给，才能保证人体正常的生理功能。在减肥过程中，三大供能营养素的分配是至关重要的。正常平衡膳食的三大营养素分配比例是蛋白质占总热能的12-15%，脂肪为25-28%，碳水化合物为60%，而肥胖治疗膳食的三大营养素分配原则是蛋白质占总热能的20-25%，脂肪占20%-25% ，碳水化合物占50% - 55 % 。,（2）蛋白质: 肥胖是能量入超的结果，那么任何过多的能量，无论来自何种能源物质，都可能引起肥胖，食物蛋白自然也不例外。对于采用低能量饮食的中度以上肥胖的成人患者，其食物蛋白质的供给量应当控制在占饮食总能量的20%左右，即每1000kcal供给蛋白质50-75g为宜。动物性蛋白质可占总蛋白质的50%左右.由于在严格限制饮食能量供给的情况下，蛋白质营养过度还会导致肾功能损害，故低能量饮食蛋白质的供给不宜过高，而应选用高生物效价的蛋白，如牛奶、鱼、鸡、鸡蛋清、瘦肉等。另外，嘌呤可增进食欲和加重肝肾代谢负担，故含高嘌呤的动物内脏性食物应加以限制，如动物的肝、心、肾等。,（3）脂肪和胆固醇: 由于饮食脂肪具有很高的能量，易于导致机体能量入超，因此限制饮食能量供给时，必须限制饮食脂肪的供给量，尤其需限制动物性脂肪的摄入。为使饮食含能最较低而耐饿性较强，则又不应对饮食脂肪限制过于苛刻。肥胖者饮食脂肪的供能量以控制作的饮食总能量的20-25%为妥，任何过高或过低的脂肪供给都不可取。每日摄入脂肪40为宜，可选用含单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸丰富的食用油，如:橄榄油、茶油或葵花子油、玉米油、花生油、豆油、菜子油等植物油。少食动物油，如:猪油、牛油及动物内脏等。,膳食胆固醇的摄入量则与正常要求相同，通常每人每天小于300mg为宜。对于已有血胆固醇增高的患者，膳食胆固醇应控制在每日200毫克以下。过多的脂肪摄入还可导致肥胖者脂肪沉积在皮下组织和内脏器官过多，常易引起脂肪肝、高脂血症、冠心病等并发症。尤其在限制糖类供给的情况下，过多的脂肪摄入还会引起酮症。 多年来，国外曾经流行过多种生酮高脂肪低糖类饮食，诸如好莱乌明星膳、美国滑雪队膳、嗜酒者膳等。尽督肥胖者在采用这些饮食的初期，均可使体重明显下降，而使人误认为减肥有效，但这只不过是迷人的假象，是由早期酮症所引起的大量水、盐从尿中排出造成的结果。,正因为这样，不仅不能达到所预期的目的，而且还会导致高脂血症与动脉硬化的发生与发展;或者出于机体水分和电解质的过多丢失，导致体位性低血压、疲乏、肌无力和心率失常;或者因酮症发展与肌肉组织损耗所致体内尿酸滞留，而导致高尿酸血症、痛风、骨质疏松症或肾结石;或者由于整个代谢性内环境的严重紊乱，肾脏和大脑受到损伤，使整个机体蒙受危害，尤其可使肾病患者的肾代偿功能进一步失调，甚至导致死亡，必须引以为戒。,(4)碳水化合物: 碳水化合物的来源，应选择谷类食物，并严格限制糖、巧克力、含糖饮料及零食。谷物中则应多选择粗杂粮，如:玉米面，荞麦面、燕麦、莜麦等。由于糖类在体内能转变为脂肪，尤其是肥胖者摄入单糖后更容易以脂肪的形式沉积，因此必须严格限制糖类的摄人。同时因糖类饱腹感低，能增加食欲，而中度以上肥胖者可有食欲亢进，因此低能量饮食中糖类比例若仍按正常或高于正常要求给予，则患者难以接受。此外，为防止酮症和出现负氮平衡，糖类供给一般应控制在占总能量50%左右。,（5）增加膳食纤维的供给: 含膳食纤维高的食物对健康非常有利，尤其是对肥胖者，肥胖患者常有便秘的问题，适当增加膳食纤维的摄入不仅有助于缓解便秘，还可以减少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纤维的食物，最好能保证每天的膳食纤维摄入量为30g左右，相当于500-750g绿叶蔬菜和100g粗杂粮中含的膳食纤维。高膳食纤维膳食包括:粗粮、蔬菜、水果等。另外应特别增加可溶性膳食纤维的的摄入。可选全麦面包、魔芋制品、果胶、海藻制品等食物。例如粮食，自然的面粉 (全麦粉)比精制面粉对健康更有利。凡膳食纤维多的食物均可适当多用,保证维生素和无机盐的供给:因为受摄入的能量限制，所以在膳食减肥时，常常会出现维生素和无机盐摄人不足的问题。容易缺乏的维生素主要有维生素B1、维生素B2、烟酸等，容易缺乏的无机盐有钙、铁等。为了防止维生素和无机盐缺乏病，在进行膳食治疗的过程中，必须注意合理的食物选择和搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类、动物内脏如肝脏、牛奶等是维生素和无机盐的主要来源。另外，在医生的指导下，可以适当服用多种维生素和无机盐制剂。,戒酒:在进行膳食治疗时，最好不要饮酒，酒类主要含有乙醇，而不含其他营养素，1ml乙醇可提供能量7kcal，因此饮酒常常导致摄入的能量过高而使减肥失败。食盐: 进食过多的盐对健康不利，特别是有高血压的病人。食盐还能引起口渴并能刺激食欲和增加体重，多食不利于肥胖病治疗，故每天食盐摄入为3-5g为宜。禁食榨菜、咸菜、腌制食物、泡菜、火腿等食物。嘌呤：嘌呤摄入过高可能加重肥胖症患者肝肾代谢负荷，并可能导致痛风症的发生，注意限制含嘌呤高的食物，如动物内脏、肥肉等。,3.膳食习惯和行为的改变 纠正不良的膳食习惯是减肥成功的关键之一。肥胖者常见的不良膳食习惯有不吃早餐、而午餐和晚餐特别是晚餐进食过量;爱吃零食、从不剩饭、甜食;进餐速度过快等。肥胖者应针对自己的这些不良习惯，提出相应的纠正方法对于减肥具有事半功倍的作用。（9）烹调方法:可采用凉拌、蒸、煮、汆、烤等烹调方法，禁用油炸、油煎等方法。同时，食物必须大众化、多样化、切勿迷信时髦减肥食品。事实上，只要含能最低、来源分配得当，而且营养平衡，那么仟何普通饮食都可成为良好的减肥饮食。至于色、香、味、形的选择与调配，则应尽可能符合具体对象的具体爱好。,（10）餐次安排:根据个人情况（运动）3-6餐。减少热量的初期，宜少食多餐，以减少饥饿感，并减少低血糖的危险性。三餐的食物能量分配，为早餐27%、午餐49%、晚餐24%。在分配一日三餐比例时，应将动物性蛋白和脂肪含量多的食品尽量安排在早餐和午餐吃，晚上以清淡为主，含糖量低且利于消化。（11）食物选择:宜选用低热量、低饱和脂肪酸、低胆固醇、高膳食纤维的食物。禁用高糖、高胆固醇、高嘌呤、高动物脂粉的食物。（12）注意事项引导患者认识肥胖的不良后果及其营养调节的意义。如果减肥者自觉自制，其效果就会很好。如与有同一志愿营养控制的肥胖者共同进食，则可以增加减肥的效果。尤其在营养调节的初期应给予患者灶够的关心和鼓励。,除此以外，行为调整在肥胖的饮食治疗中至关重要具体措施有:A 感到焦虑时，应避免采用进食来缓解;B 避免边看电视边吃零食;C 进食时充分咀嚼，避免进食速度过快;D 规律饮食，不暴饮暴食，避免吃饭过饱;E 避免经常喝酒或经常在饭店进餐;F 晚餐要少，避免睡前加餐或晚餐吃的非常好之后又很少活动;G 多吃蔬菜，少吃荤菜;H 避免偏食、挑食，改掉喜吃甜食、零食、临睡前吃点心、饭后立即睡等习惯;I 因咖啡、浓茶能刺激胃液分泌，增加食欲，因此需禁咖啡、浓茶。,肥胖的极低能量疗法如果因治疗的需要，每天摄入的能量控制在60Okcal以下则称为极低热量疗法，也称为半饥饿疗法。极低能量疗法不是肥胖膳食治疗的首选方法，而仅仅适用于节食疗法治疗不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者，而不适用于生长发育期的儿童、孕妇以及患有重要器官功能障碍的