精神分裂症2013

,精 神 分 裂 症 （schizophrenia）,第一临床学院神经精神疾病教研室胡锦全,授 课 提 纲, 概念 病因与发病机制 临床表现 诊断标准 治疗原则,概 念,精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的常见精神病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。,历 史,1896年，德国医生克雷丕林（Kraepelin）收集了数千例病人的临床资料，对名称各异的症状群进行了分析，认为青春痴呆、慢性系统性妄想症、紧张症和早发性痴呆是同一疾病的亚型。故合并上述类型命名为“早发性痴呆（dementia praecox）”，将其视为独立疾病单元。1911年，瑞士医生布鲁勒（E.Bleuler）提出“精神分裂症”的概念，认为其本质是由于病态思维过程所导致的人格分裂，“缺乏一致性是它基本的障碍，它是在思维、感受、意志及人格的主观感觉上表现出不一致性、不完整性，是一种分离破裂的障碍。”他指出，联想障碍、情感淡漠、矛盾症状和内向症是该病的基本症状。,流 行 病 学, 成年人终生患病率在0.8-1%左右。 发病高峰男性15-24岁，女性25-29岁。 女性患病率略高于男性，男女比例为1：1.6(我国)。 我国资料显示，城市患病率高于农村；但与家庭经济 水平呈负相关。 目前全国约有精神分裂症病人800万人，且年增长 30万。,病 因, 确切的病因未明,病 因,（1）遗传因素：遗传因素在sch发病中有一定作用。a.家系调查：高十倍b.双生子研究报告：高风险,病 因,（2）神经生物因素：多巴胺能（DA）受体假说 DA神经元参与人知、行为、动机和反射系统。 a. sch死后脑标本的基底节和隔核D2受体增多。 b. 长期服用D-苯丙胺会导致Sch样表现. c. 氯丙嗪通过降低DA的活性而起治疗作用。,病 因,（2）神经生物因素： 氨基酸类神经递质假说：中枢氨基酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。 5-羟色胺（5-HT）假说：5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。,病 因,（3）个性与心理社会因素 孤僻、少语、怕羞、敏感、多疑、沉溺于幻想，称分裂样人格障碍。 Mednich等提出sch的个性主要是由于围生期损伤，幼年生活不稳定（创伤）和缺乏父母关怀等引起的。,病因：结论与展望,结论：sch与遗传素质、环境因素所诱导的基因突变，及脑发育障碍（先天或后天因素）可能有关，其结果是神经元变性坏死/萎缩，精神衰退，但确切机制不明。展望：从1911年Bleuler正式命名sch以来从器质性病变社会、心理因素（stress）功能性疾病器质性（Y or N）器质性（Y）。,临床表现,（一）前驱期症状,类神经衰弱症状 性格改变,临床表现,（二）精神症状,临床表现,（二）精神症状, 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触,感知觉障碍,临床表现,（二）精神症状,思维障碍 思维内容障碍最常见的思维内容障碍是妄想 被害妄想 关系妄想 夸大妄想 物理影响妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 非血统妄想,认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。认为自己的父母不是亲生父母（非系统妄想）。坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。无根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。突然发生，与患者的经历、现实环境无关的病理性信念（原发性妄想）。患者突然对正常的知觉体验产生妄想（妄想知觉）。,临床表现,（二）精神症状, 思维散漫 思维破裂 思维奔逸 思维贫乏 病理性象征性思维,思维形式障碍,病理性象征性思维,例:时值夏天，某患者只要睁眼醒来就紧紧抱住冰冷的暖气片不松手，甚至在一日三餐时也不松手。医护人员询问其原因何在，患者说：“因为暖气片是工人阶级制造的，我决心和剥削阶级家庭划清界限，永远和工人阶级在一起。”,临床表现,（二）精神症状, 情感淡漠 情感倒错 情感不协调 情感迟钝 抑郁 情感易激惹,情感障碍,临床表现,（二）精神症状, 意志减退、缺乏 病理性意志增强 违拗 精神性木僵 激越、冲动、暴力,意志、行为障碍,临床表现,（二）精神症状, 大多数精神分裂症患者定向力完好 多数智能正常，后期部分智能减退 多数精神分裂症患者自知力缺乏 自知力恢复提示疾病好转,定向、自知力障碍,临床分型,诊 断 标 准,诊断标准轴,症状标准,病程标准,严重程度标准,排除标准,谨慎诊断,诊 断 标 准,（一）症状标准,CCMD-3标准 符合以下1-4条至少1条，或5-8条至少2条1、思维鸣响、思维插入、思维撤走、思维广播2、被控制、影响或被动妄想3、跟踪性评论、幻听4、持续性妄想5、持续超价观念、连续性幻觉6、思维断裂、思维插入、词语新作7、紧张行为，蜡样屈曲、违拗、木僵8、“阴性症状”，情感淡漠、情感不协调，社会退缩9、个性显著而持久改变，兴趣缺乏、自我专注、社会退缩,诊 断 标 准,（二）严重程度标准,自知力障碍社会功能严重受损无法进行有效交谈,诊 断 标 准,（三）病程标准, 符合病症标准和严重标准至少已持续1个月， 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准， 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时， 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上， 单纯型符合第9条病程需持续1年以上,诊 断 标 准,（四）排除标准, 排除器质性精神障碍， 排除精神活性药物和非成瘾物质所致， 排除神经症 排除情感性精神障碍 排除人格障碍,病例,某男，36岁，中专，司机。性格内向，工作认真。爱整洁，做事有条不紊。因与原单位同事关系不好而调入新单位已经一年。 近年怀疑有病，常去医院检查，神经科诊断为疑病性神经症，治疗无效，家人陪伴来看病。家人述：在单位每天上班第一件事就是把暖瓶的水重新倒掉后再灌水，哪怕是同事刚灌的水，同事不解，认为其怪异，少有知心朋友。自己想调走，换一个单位。 问为什么想调走时，病人认为单位有人在挤他走，安排他们自己的人，并要求保密，夜间时常能够听到有人对自己议论纷纷。单位有人向他喝的水中投毒，三个暖瓶都有可能。他现在还说不准，正在调查。 问他为什么不举报时，他说，所有的人都被收买了，只有靠自己来调查了。,治 疗 原 则,（一）治疗原则, 目前尚无根治SCH方法，仅能减轻症状或缓解病程， 早发现，早治疗， 制定全面的、全程的治疗计划 不能突然撤换药物及停药 个体化治疗 社会、家庭支持系统 注意副作用的防治,治 疗 原 则,（二）急性期治疗目标, 有效地控制精神症状； 快速控制阳性症状， 部分改善情感症状、阴性症状及认知症状， 减少伤害（个人、家庭、社会）； 缩短住院时间； 减少残余症状； 促进生存及社会功能恢复。,治 疗 原 则,（三）药物治疗, 前驱期：一旦明确，立即治疗； 急性期：住院治疗，经典的或非经典抗精神病药物，一种疗效不佳时可并用其它二线药物，评价药物效果时至少46周； 巩固期：足量治疗6月后考虑减量，并心理 治疗 维持期：初发病人维持治疗1年后，可试验性停药，多次反复发作者维持治疗至少5年以上,药 物 治 疗,（三）药物治疗, 氯丙嗪：控制阳性症状为主，对青春型、偏执型效果较好，口服25-50毫克，每日2-3次。主要副作用是锥体外系反应（EPS），肝功能损害，白细胞减低。 奋乃静：作用及副作用与氯丙嗪类似，每次2-8毫克，每日2-3次； 氟哌啶醇：常用注射剂控制精神科急诊躁动，激越，EPS较明显 五氟利多：口服长效制剂，无色无味，易溶于水。,经典抗精神病药物,药 物 治 疗,（三）药物治疗, 利培酮（维思通）：对阳性症状控制较好，副作用相对较少。 氯氮平：对阳性症状控制作用强，副作用EPS明显，粒细胞减少症可导致死亡，目前已退为二线用药； 奥氮平：作用与氯氮平类似，副作用尤其是粒细胞缺乏较少。,非经典抗精神病药物,EPS（extra pyramidal syndrome）锥体外系反应，包括不自主运动，震颤，张口困难，流涎，肢体僵直，可应用抗胆碱药物对抗。,治 疗 原 则,（四）心理与社会