高血压新指南看降压治疗

高血压新指南看降压治疗,中国高血压界的一件大事情,指南中引用的大型临床试验,中国独立进行的临床试验,Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS,中国参与的国际临床试验,PROGRESS, HYVET, ADVANCE,不同人群中的临床试验,老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心病：TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT糖尿病：UKPDS, ADVANCE, ACCORD,主要内容,流行病学现状高血压的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。,高血压是严重心血管病的独立危险因素,高血压和以下严重心血管病密切相关：脑血管病：脑梗塞，脑出血，痴呆冠状动脉病（冠心病）：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭；高心病肾血管病：肾损害，肾功能衰竭外周血管病：动脉瘤，动脉夹层，闭塞性动脉硬化症眼底病：视网膜动脉硬化，眼底出血、渗出、失明,主要内容,流行病学现状高血压病人的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗,高血压的评估,确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况（疾病）。,高血压的评估,血压水平的定义和分类实验室检查的更新高血压患者心血管风险水平分层 1.心血管危险因素 2.靶器官损害（TOD） 3.伴临床疾患,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,血压节律变异心血管疾病的危险因素,血压节律变异分为非勺型血压(non-dippers)，反杓型血压(extreme non-dippers)以及超杓血压(Extreme-dipping)。非杓型血压以及反杓型型血压患者心血管事件危险增加，与卒中和心脏事件关系紧密。超杓型的患者会引起心血管缺血事件增加，与非致死性缺血性卒中和无症状性心肌缺血关系密切。恢复血压的正常节律对于降压治疗尤为重要。,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L,-心血管危险因素,去掉：缺乏体力活动、CRP,新增,新增,变化,各国指南心血管危险因素比较,影响高血压患者心血管预后的重要因素,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms， 超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖： 11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC） ）,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,新增,各国指南靶器官损伤/疾病比较,中国指南非常重视靶器官损伤,实验室检查的更新,更加重视对心血管危险因素的检测,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病直接定义为很高危,主要内容,流行病学现状高血压的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,治疗目标值,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,细化降压目标,降压药物应用的基本原则,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,常用降压药物较2005年指南调整的药物品种,常用降压药物较2005年指南新增的药物类别,新增直接肾素受体抑制剂累类药物：阿利吉仑，剂量150-300mg新增“固定配比复方制剂表”：列出5种传统复方制剂，13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药物组成的复方制剂,常用降压药种类的临床选择,CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；BK：受体阻滞剂；+：适用； ：证据不足或不适用； ：可能适用； *：袢利尿剂； *：螺内酯：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。,新增4项,新增4项,ARB&ACEI适应症得到扩展,降压药的联合应用,加入降压药的联合应用章节5.4.5明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D,明确优选联合治疗方案,选择单药或联合降压治疗流程图,C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg；或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,F,C+A A+D C+B C+D,F,2010版中国高血压防治指南,强调起始联合,特殊人群降压治疗,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 130/85mmHg；#最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，科素亚剂量增加至100mg/天；,Pablos-Velasco. J Hypertens; 2002,氯沙坦 50mg(n=87)治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),氯沙坦 100mg#(n=33)继续治疗4周时血压自基线下降均值(mmHg),针对所有患者,针对未达标*患者,SBP,DBP,P0.001,P0.001,SBP,DBP,P0.001,P0.001,Pablos-Velasco研究：治疗4、8周时血压自基线下降均值（mmHg）,氯沙坦100mg为基础的治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压,Bonner研究：氯沙坦100mg为基础的治疗10-14周患者血压下降均值（mmHg）,Bonner. Curr Med Res Opin; 2009,P0.001,SBP,DBP,SBP,DBP,对于不同高血压患者降压疗效显著轻、中、重度高血压患者对于伴有2型糖尿病的高血压患者对于伴有其他代谢异常情况的高血压患者24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚 全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,Oparil研究：以氯沙坦为基础治疗肥胖高血压患者的方案流程图,氯沙坦为基础的治疗显著降低肥胖高血压患者的血压,一项多中心、随机、双盲、平行试验，纳入257例患者，分为四个阶段，随机分配至安慰剂组和氯沙坦方案组，以评估科素亚对肥胖高血压患者的降压疗效，试验方案及流程如下图所示。,氯沙坦为基础的治疗显著降低肥胖高血压患者的血压,Oparil研究：氯沙坦方案治疗第4、8、12、16周平均收缩压下降均值（mmHg）,Current Medical Research and opinion. 2008;24,4: 1101-1114,L50(n=126),P0.001,L100(n=119),L100/H12.5(n=109),L100/H25(n=106),P=0.014,P0.001,P0.001, 氯沙坦 安慰剂,方案*,对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚 全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,氯沙坦50mg 24小时降压疗效与缬沙坦80mg或厄贝沙坦150mg相当,氯沙坦对24小时血压的影响,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.,氯沙坦 50mg/天(n=134),缬沙坦 80mg/天(n=130),厄贝沙坦 150mg/天(n=134),对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚 全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,J-HEALTH研究：氯沙坦为基础的治疗长期有效控制血压达5年,一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年。,J-HEALTH研究：科素亚治疗5年间患者血压自基线下降均值（mmHg）,3个月,36个月,60个月,3个月,36个月,60个月,Hiroaki. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚 全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,RASI抑制剂或RASI/HCTZ更有利于血压昼夜节律,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,高血压患者治疗后血压昼夜节律及影响因素的调查,高血压病患者经治疗血压达标后血压昼夜节律及影响因素的横断面调查研究。入组208例接受治疗的中国高血压患者，调查时至少1个月未调整降压方案，且血压稳定在140/90 mm Hg以下至少1个月以上。,Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,LIFE研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴LVH患者脉压,LIFE研究：氯沙坦显著降低高血压伴有LVH患者的脉压（mmHg）,氯沙坦治疗时间 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study,*,*,*,*,*,* p0.001 vs. 阿替洛尔,Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259270.,对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚 全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,预防脑卒中,氯沙坦,阿替洛尔,校正后危险性下降 24.9%, p=0.001未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,致死性和非致死性脑卒中,发生首次事件的患者比例(%),25%P=0.001,科素亚是唯一有效降低脑卒中危险的ARB,阿替洛尔,致死性和非致死性脑卒中,对于不同高血压患者降压疗效显著24小时平稳降压长期用药稳定降压改善血压节律降低脉压预防脑卒中依从性好,科素亚/海捷亚全面干预导致CV风险增加的血压相关因素,依从性差是糖尿病高血压患者血压不达标的三大主要原因之一,基于2004-2005年对161,697名糖尿病患者的流行病学调查发现，依从性差是糖尿病高血压患者血压不达标的三大主要原因之一。,47,%,121,206名糖尿病患者伴发高血压，其中47%患者血压高于130/80mmHg,Julie A Schmittdiel. et al. J Gen Intern Med 2008;23(5):588-94,依从性差,未接受强化治疗,接受强化治疗仍不达标,20,%,氯沙坦4年持续用药依从性优于其他4类药物,一项回顾性、纵向队列研究，共纳入15,175例高血压患者，随访4年评估用药依从性。,Conlin研究：治疗至48月持续服用氯沙坦的患者比例显著高于其他药物组,Conlin et al. Clin Ther 2001;23:19992010,* 与CCB、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂组比p0.03；,氯沙坦较缬沙坦停药后血压上升更缓慢减少漏服药物后血压反弹风险,一项多中心、双盲、随机试验，纳入197例高血压患者，随机分配至氯