高血压社区规范化管理与药物治疗

高血压社区规范化管理与药物治疗,王文卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院 阜外心血管病医院,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,2009-5-4 北京,卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟,我国医疗机构 （2006年卫生统计年鉴）,医疗机构：30万 家医院 ：19246 家社区中心（站）：22651 个卫生院：40799 个疗养院：264个；门诊部6429个；诊所：205814个；妇幼院：3003个；防治所：1402个；其他195个村卫生室：61万 个（100万“赤脚医生”）,医院分级比例（19246家）,我国医疗卫生人员 （2006年卫生统计）,卫生人员：600万人县乡医院 250万人 （卫生院 100万人）城市医院330万人医生200万人（基层医生 占80）,我国2亿高血压病人分布,城市6000万人乡村1.4亿人城市大医院就诊500万-1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人，每 10个成人中2人是高血压） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人死亡与高血压有关）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据,高血压病人多: 2亿人高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监及疗效评价方法简单高血压治疗证据较多、效价好, 效益好高血压相对容易控制病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万，累计存活1100万人每年新发心梗50万，累计存活300万人2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病 0.33亿人次-恶性肿瘤 0.46亿人次-脑血管病 0.93亿人次-心脏病 1.65亿人次-高血压 2.37亿人次-,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,超重 / 肥胖,高血压,高胆固醇,1 规范化健康教育-高血压预防,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男85cm，女80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）高血压患病率由27.6%增加到48.8% ；65岁组ISH患病率为62%2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血压的危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,2 规范化测量血压,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。坐位，放松，安静确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,自测血压频率及时间,初始阶段：早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各一次，每次测3遍；连续7天，计算后6天12个读数平均值。早起后1h，坐位，服药前测量。治疗阶段：如血压稳定则每周自测1天；如不稳定，则增加自测次数。如改变治疗，则自测血压2周,3 规范化检出、评估-高血压的常规检查,1. 基本要求：初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图2 常规要求：实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危组。高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,危险分层的有关项目,1 基本要求：危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常，病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病2 常规要求：靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图 缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,高血压患者的心血管危险分层（简解）,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,高血压患者的心血管简化危险分层,图1 对初诊高血压病人的评估及监测程序,180/110 不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁禁忌症：高血钾，妊娠； 副作用：咳嗽，肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂； 白色为优选组合； 黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,C+D+A D+A+B C+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压 160/90 mmHg, at investigators discretion,FEVER: Baseline Patients Characteristics - 1,1348 Z,CharacteristicsSex (% men)Age (years)Body mass index (kg/m2)Screening SBP (mmHg)Screening DBP (mmHg)Screening HR (bpm)Randomization SBP (mmHg)Randomization DBP (mmHg)Randomization HR (bpm)Antihypertensive treatment at screening (%),Felodipine(n = 4841)61.861.5 7.126.2 3.4158.7 17.692.4 9.676.7 9.2154.2 12.291.0 7.276.4 8.289.2,Placebo(n = 4870)60.561.5 7.226.3 3.3158.9 17.392.7 9.676.7 9.4154.4 12.091.3 7.176.3 8.389.0,FEVER: Baseline Patients Characteristics - 2,1349 Z,CharacteristicsQualifying risk factors or disease:Smoking (%)TC 5.72 mmol/L or on therapy (%)Diabetes mellitus (%)Left ventricular hypertrophy (%)BMI 27 kg/m2 (%)History of stroke (%)History of myocardial infarction (%)History of angina pectoris or CHD (%)History of congestive heart failure (%)History of transient ischemic attack (%),Felodipine(n = 4841)29.824.5 11.310.841.314.2 2.113.3 6.210.1,Placebo(n = 4870)28.524.3 14.311.3 40.315.5 1.713.8 6.510.7,FEVER: Endpoint Analysis (first time occurrence in each category),1355 Z,StrokeFatalNon-fatalAll CV eventsAll cardiac eventsAll cause deathCV deathCoronary eventsHeart failureNew onset diabetesCancer,Felodipine11.2 2.1 9.115.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6,Placebo15.9 3.112.721.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9,Hazard Ratio (95% CI),Per 1000 patient-years,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,Felodipine better,Placebo better,0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60,Kaplan-Meier Curves for Stroke (fatal and non-fatal),1356 Z,Follow-up (months),HR = 0.73, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,Proportion of patients with events (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,PlaceboFelodipine,-27 %,FEVER: 总结,FEVER 研究表明：中国高血压病人在接受 HCTZ (12.5 mg/d)基础上，加上非洛地平（康宝德维，5 mg/d) ，与加安慰剂比较 SBP/DBP 降低 4/2 mmHg, 减少 卒中危险 (-27%), CV events (-28%), all-cause death (-30%), CV death (-17%)。国内首家企业带头支持的国家科技攻关课题，社会意义重大,4.高血压治疗的证据,In FEVER trial the CCB felodipine was compared to placebo in moderate risk hypertensive patients in whose BP had been brought below 160/90mmHg by backgroud therapy. In the felodipine group in which BP achieved slightly lower values than in the placebo group(-3.5/-1.5mmHg)the incidence of all CVD endpoints was significantly reduced by about 28%.FEVER研究入选基础血压低于160/90mmHg的中危高血压患者，非洛地平降压治疗血压差别轻微，但降低总心血管事件28。,2007欧洲高血压指南,5.何时开始高血压治疗,The recent finding of the FEVER Study on the protective effect of lowering SBP140mmHg even in hypertensive pts lends support to the recommendation to consider antihypertensive interventions when SBP is 140mmHg. FEVER研究SBP140mmHg有保护作用，推荐SBP140mmHg进行抗高血压干预。,5. 高血压治疗进展,It should be pointed out that the recommendation of achieving a target BP below 140/90 mmHg is founded now on direct data，since FEVER showed that hypertensive pts randomized to active treatment, who achieved BP of 138.1/82.3mmHg had a 28% reduction in stroke, CHD,CVD as compared placebo, who remained at 141.6/83.9mmHg. 应当重点指出，FEVER直接证据表明推荐血压目标低于140/90mmHg。治疗组138/82 mmHg 比安慰剂组142/84mmHg减少卒中，冠脉事件，心血管事件28。,国家“十一五”科技支撑项目 CHIEF: 高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责人：王 文 刘力生主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀马淑平 唐新华 等 180家医院资助单位：国家科技部管理单位：国家卫生部供药单位：苏州东瑞制药公司,CHIEF：中国高血压综合干预研究,1 对象：50-79岁高血压伴危险因素患者13500例2 方法：采用中心随机开放对照的试验方法 降压治疗： A组：氨氯地平 +复方阿米洛利 T组：氨氯地平 + 替米沙坦 调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）者随机用辛伐他汀10mg/d或常规组； 改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组；3 主要终点：复合心血管事件4 研究期：2007-2011,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A= Amlodipine 安内真； T= Telmisartan 安内强D= diuretic（ Amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet）复方阿米洛利，,CHIEF study medication,W: week； M: month,SBP/DBP target140/90mmHg for general hypertensive130/80mmHg for diabetes or nephropathySBP25个药物 DBP105利尿剂,25个药物利尿剂,40个药物低剂量利尿剂增加阻滞剂,50个药物增加ACEIs/CCBs,60个药物利尿剂/阻滞剂,80个药物7种选择,100个药物利尿剂,固定剂量联合治疗的优势,依从性：易于滴定和便于服用，增加依从性增强单个药物的降压疗效增加或协同疗效在特殊人群中增强疗效利尿剂与ACEI、ARB或阻滞剂减少不良事件利尿剂与ACEI或ARB联合后，可以减少利尿剂引起的代谢性改变CCB与ACEI联合后，可以减少CCB相关的外周水肿改善总体预后，提高降压幅度，使血压应答率高于单药治疗费用少于单药，如果考虑到共同支付费用和药物管理费用，那么联合治疗的费用将更为廉价,Sica DA. Drugs 2002;62(3):443-462