妊娠期高血压综合征

妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy,学习内容,一、病因二、病理生理变化三、妊娠期高血压疾病分类及临床表现四、处理原则 五、常用的治疗药物六、护理,妊娠期特有。生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间因果关系 。,命名,一、 Etiology 病因,高危因素：初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状态等。,一、病因病因相关学说,(一）免疫学说:1.夫妇HLA相关性2.母体产生的特殊免疫抗体不足3. TH/TS比值上升4. IgG及补体C3.C4均明显减少,病因不清,一、病因病因学说,（二） 胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）: 1.子宫张力增高 2.孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适 应子宫-胎盘需要的情况（三）血管内皮细胞受损: 血管舒缩因子比例失衡（四）遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，第五凝血因子Leiden突变率高。,一、病因病因学说,（五）营养缺乏: 低蛋白血症、钙、镁、锌缺乏可引起血压升高, 而妊娠易引起母体缺钙, 导致妊娠期高血压疾病的发生, 而补钙降低其发生.（六） 胰岛素抵抗: 高胰岛素导致NO影响前列腺素E合成血管阻力,二、病理生理变化,(vasospasm）全身小血管痉挛,灌流减少 全身各系统、脏器,基本病理生理变化,脑血管痉挛，通透性增加,脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血,昏迷视物模糊失明感觉迟钝头疼,脑,各系统脏器的变化(1),各系统脏器的变化(2),肾,肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀,血浆蛋白自肾小球漏出,蛋白尿,肾血流量、肾小球滤过量下降,血尿酸、肌酐浓度升高,少尿和肾功衰竭,各系统脏器的变化(3),肝,肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。,各系统脏器的变化(4),心脏、血管,血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质,心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死严重致心衰,各系统脏器的变化(5),血液,血管壁渗透性增加，血浓缩,红细胞比容上升,高 凝状 态,微血管病性溶血凝血因子缺乏,HELLPDIC,各系统脏器的变化(6),子宫胎盘血流灌注,胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降,FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥,三、妊娠期高血压疾病分类及临床表现,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension（妊娠期高血压）,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,三、妊娠期高血压疾病分类及临床表现,（子痫前期） Mild（轻度）Severe（重度）,分 类 临 床 表 现,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头痛等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹部不适。,三、妊娠期高血压疾病分类及临床表现,分 类 临 床 表 现,子痫 (慢性高血压并发子痫前期)(妊娠合并慢性高血压),子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,说 明,水肿无特异性，不做为诊断依据血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据子痫也可发生于临床症状不明显的病例,对母儿的影响,1对孕产妇的影响：可引起孕妇脑出血、心力衰竭、肾衰竭、肺水肿、凝血机制异常DIC、产后出血、HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高。 2对胎儿的影响：可致胎盘功能减退、胎窘、FGR 、死胎、死产、早产、新生儿死亡。,四、处理原则,子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,妊娠期高血压 可住院也可在家治疗 1. 休息 2. 镇静 3. 密切监护母儿状态 4. 间断吸氧 5. 饮食,五、常用的治疗药物,解痉药物，首选硫酸镁（25%）原理：镁离子抑制运动神经末稍释放乙酰胆碱的，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛； 镁离子刺激血管内皮合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态； 镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤； 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。,硫酸镁用法,A用法：用药原则：短期内使血Mg+浓度达到峰值。 负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.缓推（510分钟） 维持量：25%MgSO460ml（15g）+5%GS500 ml ，每小时滴入12g，全日2530g。 可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受, 每日12次 按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量,硫酸镁毒性反应,B毒性反应：正常血Mg+正常0.751mmol/L，治疗有效1.73mmol/L，3mmol/L可发生中毒症状。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,五、常用的治疗药物,C注意事项： 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 呼吸每分钟不少于16次。 尿量每小时不少于25ml。 需备钙剂。 有条件时监测血镁浓度。,五、常用的治疗药物,镇静药物，地西泮和冬眠合剂，用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，分娩时应慎用。降压药物，（1）卡托普利，仅用于血压过高，特别是舒张压110mmHg者。（2）硝苯地平：钙离子拮抗剂。可10mg口服，3次/日，24小时量不超过60mg。急用时咬碎舌下含服。（3）拉贝洛尔：肾上腺素能、受体阻断剂。扩容药物，人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。利尿药物，呋塞米、甘露醇，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者,终止妊娠的指征：重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；重度子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,六、护理评估,1.病史询问有无高血压病史，妊娠后血压变化；是否存在妊高征的易患因素。2身体评估（1）症状：水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情况，有无自觉症状水肿特点： “”水肿局限于踝部、小腿“”水肿延及大腿“”水肿延及腹部、外阴“”全身水肿或伴腹水（2）体征：观察水肿的范围，定期监测体重。（3）辅助检查：眼底检查（了解视网膜小动脉痉挛的程度）、尿液检查、血液检查（血常规、血液粘稠度的检查及凝血功能方面的检查）、肝肾功能检查、其他检查如心电图、胎盘功能的测定等,（二）可能的护理问题及合作性问题,体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关有受伤的危险：与发生抽搐有关有窒息的危险：与发生子痫昏迷状况有关有外伤的危险：与发生子痫昏迷状况有关知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识潜在并发症：肾功能衰竭潜在并发症：胎盘早期剥离,（三）预期目标,妊娠期高血压孕妇病情缓解，未发展为重。子痫前期孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。妊高征孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。,（四）护理措施,妊娠期高血压孕妇的护理保证休息调整饮食加强产前保健,（四）护理措施,子痫前期孕妇的护理 1.一般护理 住院治疗，卧床休息，左侧卧位，病室安静，避免各种刺激。 监测血压。 注意胎动、胎心及子宫张力。 重度子痫前期孕妇应限盐，记录液体出入量，24小时尿蛋白定量。2. 用药护理 用药方法：硫酸镁肌注，静脉注射。 毒性反应,（四）护理措施,子痫患者的护理 协助医生控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 保持环境安静，减少刺激，以免诱发抽搐专人护理，吸氧；防止坠地受伤；防止窒息；防止口舌咬伤取出假牙、填以缠绕纱布的压舌板，开口器、舌钳，牙垫。严密监护生命体征、出入量(应保留导尿管监测尿量)、各种血液检查，尽早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、胎盘早剥、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理，注意抗感染、下病危通知。抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠，做好终止妊娠准备,（四）护理措施,产时及产后护理 分娩方式应根据母儿的情形而定。若决定经阴道分娩，在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时及时与医生取得联系。第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。第三产程，必须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注催产素，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。,（四）护理措施,产后24h10日内仍有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理。产后仍需继续监测血压，产后48