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宫颈疾病诊治规范新进展,“子宫颈癌预防的全球挑战与机遇”是2001年10月在法国召开的一次会议的主题,顾名思义,这是一次针对宫颈癌预防的重要会议,子宫颈病变及子宫颈癌预防的主要任务,建立壮大技术队伍,形成学术组织进行学术交流与合作,例如美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)和欧洲生殖道感染与肿瘤研究组织(EROGIN)开展适合国情的筛查,推动规范化诊治及临床基础研究大力推广公共教育,提高对子宫颈疾病的防治的认识,建立早诊早治制度,目前妇产科医务人员中存在的偏差,将宫颈细胞学的结果作为临床诊断进行处理将宫颈糜烂作为宫颈癌前期病变进行治疗对小于30岁的年轻患者过于频繁进行人乳头状瘤病毒(HPV)的检测及治疗,宫颈癌的现状,子宫颈癌的发病率仅次与乳腺癌全世界每年50万新发子宫颈癌亚洲约38万,中国约15万子宫颈癌患者年轻 化腺癌的发生率上升年轻人群中HPV的感染增加20岁左右的患者占5%,2001年46万,2006年56万2005年25万人死于宫颈癌,其中80 %死者是在发展中国家我国每年死于宫颈癌的人数约达5万WHO指出如果不尽快采取措施,在未来10年内子宫颈癌的死亡人数将上升约25%中国子宫颈癌的发病现状向我们提出了严峻的挑战,宫颈癌防治研究三大突破性发展,1.确立了高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染了子宫颈癌发生的必要条件2.子宫颈癌巴氏涂片筛查方法的突破:TCT和HPV-DNA新技术提高识别高度病变的敏感度15%30%3,HPV预防性疫苗已获成功。,宫颈癌是可以预防可以治疗的,研究认为宫颈癌是由于感染了HPV引起的宫颈癌的发生发展要经过宫颈上皮内瘤样病变(CIN)即癌前病变阶段筛查和治疗宫颈癌前病变可以阻断子宫颈癌的发生,子宫颈病变,子宫颈病变是一个未限定的比较泛化的概念,系指在宫颈区域发生的各种病变,包括炎症,损伤,肿瘤(包括癌前病变),畸形和子宫内膜异位症,宫颈炎,急性宫颈炎:包括淋菌性,衣原体性,疱疹性宫颈炎,宫颈尖锐湿疣慢性宫颈炎:包括宫颈糜烂,纳氏囊肿,宫颈息肉及结核,其他宫颈疾病,宫颈炎性肿瘤子宫颈平滑肌瘤子宫颈血管瘤子宫颈子宫内膜异位症,宫颈恶性肿瘤,子宫颈上皮内瘤样病变(CIN),即宫颈癌前病变(cervical precursov),特指经组织学活检确诊的浸润性宫颈癌的癌前期病变子宫颈癌前病变子宫颈浸润癌,子宫颈病变防治的意义,子宫颈癌的防治关键在于癌前病变的预防，发现与处理传统意义上的宫颈筛查是以早期检出宫颈癌为目的,现代的宫颈癌的筛查则是一早期检出高级别并进行阻断治疗为目的从宫颈癌筛查到筛查这一目标的变化是基于临床医学的进步和宫颈癌生物学进展的深入了解,筛查起始时间 开始性交后三年，不晚于21岁 高危人群适当提前1.筛查终止时间大于65岁因良性疾病行全子宫切除,筛查策略,传统细胞学检查液基细胞学检查HPV检测3%5%的醋酸后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察其他:阴道镜 荧光镜 初善仪 分子标记物,筛查方法,最佳方案 液基细胞学+HPV检测一般方案 传统巴氏涂片+HPV检测基础方案 肉眼观察,国内筛查方案,年轻妇女子宫颈癌及癌前病变的发生呈上升趋势,在过去的年中，平均发病年龄从岁下降到岁岁及以下妇女的发病率从上升到的平均发病年龄为岁,原位癌患者的平均年龄比浸润性鳞状细胞癌小岁医生和病人大约有年的时间有能力发现和治疗，以阻断其向浸润癌发展这正是子宫颈疾病防治的意义所在,子宫颈癌是可以预防和消亡的,Jan Walboomers的宣言“几乎所有的宫颈癌病理标本中均能找到，从而印证了是引起宫颈癌的主要原因，就是说宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一原因明确的癌症,子宫颈病变的诊断程序,宫颈细胞学初筛及检查阴道镜评估病变部位组织病理学确诊,细胞学初筛,传统的宫颈涂片计算机断层扫描（）透射型计算机断层扫描（）,巴氏涂片,过去年最有效的宫颈癌筛查方法发明以来减少了的宫颈癌年内几乎没有什么改进假阳性高（）假阴性高（不确定性（）敏感性低,细胞学的敏感度只有细胞学的漏诊率也高达,（伯塞斯达系统）,年月美国一组织细胞学ethisda开会提出年月，年月二次修改宫颈阴道细胞学诊断报告系统统一病理与临床有效沟通,诊断程序,（）评估标本满意度（）描述有关发现，做出总的诊断（）描述细胞成分和形态特征,良性细胞改变,（一）正常范围内（二）炎性细胞改变感染滴虫性阴道炎念珠菌性阴道炎反应性改变放疗反应宫内节育器,鳞状上皮细胞不正常,、不典型鳞状上皮（）（）不典型鳞状上皮，意义不明确（）（）不典型鳞状上皮，不排除上皮内高度病变、鳞状上皮内病变（）（）鳞状上皮内低度病变（）（）鳞状上皮内高度病变（）、鳞状细胞癌（）,腺细胞不正常,不典型腺细胞（，不典型颈管细胞，不典型宫内膜细胞）不典型腺细胞倾向病变颈管原位腺癌腺癌细胞（颈管腺癌，宫内膜腺癌）,宫颈细胞学仅为一次筛查实验，其提供的意见将有助于临床的进一步检查，其结果可能成为临床最终诊断中的一个因素，也可能与临床最终的诊断结果不一致,炎症 人体宫颈本身是一个有菌的环境 ，当环境发生改变时影响了宫颈 细胞而发生的异常改变，多数情 况下这是属于正常的滴虫、霉菌、 正常人群中常见的感染性疾病 疱疹病毒感染HPV感染 由病毒引起的感染，尚没有有效 人乳头瘤病毒感染 的治疗方法，但人体本身的免疫 可能将病毒排除ASC-US 宫颈细胞发生轻微的变化，但是 不能明确意义的 足以达到低度病变（LSIL）程度 非典型鳞状细胞,ASC-H 可能有癌前病变，但是异常细胞 非典型鳞状细胞不排除高度 程度不够确切诊断 鳞状上皮内病变LSIL 发现一些可疑癌前病变细胞，但低度鳞状上皮内病变 不是癌细胞。您不用紧张，这个 阶段的病情有部分会自行消退HSIL 有可疑癌前病变细胞，如不进一 高度鳞状上皮内病变 步明确诊断，采取相应治疗，发 展为癌的可能性较大AGC 宫颈管细胞发生了一些变化，提 非典型腺细胞 示极有可能是癌前病变,宫颈细胞学报告与组织学诊断的相关性,细胞学结果组织学诊断良性改变 病理学家无 法做出准确判断 ，少数癌 ，宫颈浸润 癌 一次性阴道镜+宫颈活检 仅检出 53%66%CIN II.III 直接LEEP可检出84%97% CIN II.III 为，原位腺癌，低 于为浸润癌,宫颈细胞学的诊断不能作为临床最终诊断,细胞学检查存在较多假阴性与假阳性结果，国内外都很常见，这可能与临床取材有关，也可能与实验室的操作有关,阴道镜检查,目的： 从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道状况内容全面观察鳞柱状交界和移行带评估病变的位置，大小及严重程度确定活检部位提高诊断准确率,阴道镜检查的局限性之一是评估者的主观性，阴道镜检查不是筛查，而是检查者将细胞学结果与阴道镜的视觉图象相对比，结合患者的病史，进行逻辑思维与临床判断的过程，其准确性与评估着的临床经验直接相关,客观观察以下三种不同类型的转化区转化区完全位于宫颈管外口处,为满意的阴道镜 图象转化区仅部分位于宫颈管外口处或全部位于宫 颈管内口处不可见,均为不满意的阴道镜图象宫颈管内膜刮取术(ECC)或LEEP评估宫颈管病变,阴道镜检查的局限性之二是不能准确评估宫颈管内的病变,一名称职的阴道镜的医生能够准确区别正常转化区与异常转化区能鉴别异常转化区中的LSIL与HSIL准确获取各类活检标本的能力具备操作影视阴道镜的设备与处理数字化图象的能力对CIN患者的管理能力,阴道镜检查指征,1.细胞学检查异常2.临床病史可疑 3.临床体征可疑 4.宫颈病变治疗前5.子宫切除前(无细胞筛查记录)6.子宫病变治疗后 7.子宫切除后(手术指征为CIN以上者),宫颈组织病理学诊断,对宫颈组织活检或宫颈锥切的标本所做出的病理学诊断为三阶梯诊断中最后的金标准,宫颈活检术,严格意义的活检标本是由转化区活检标本与ECC标本组成的20世纪70年代ECC被规定为阴道镜活检的基本内容2002年IFCPC规定对阴道镜检查满意的患者不需要ECC检查,对阴道镜检查不满意的患者则必须进行ECC检查评估宫颈管内是否有病变,如选择LEEP术则可省略ECC,取宫颈活检应注意的问题,应在宫颈鳞柱状交界区域或未成熟化生的鳞状上皮区活检CIN的活检无须取毗邻的正常上皮,溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周围的异常上皮活检通常需要24个标本，深23mm，约绿豆大小怀疑浸润癌时活检应更深些,宫颈锥切术,诊断性锥切治疗性锥切细胞学结果为，而阴道镜图象不满意的行术(即诊即治SEE & TREAT),感染及亚临床感染有潜在病变的能力,现明确感染是宫颈癌的根本病因宫颈癌标本中可以检测到我国所有的和宫颈癌患者检测均呈阳性这是可传播性病原体引起的全球流行最广泛的肿瘤之一,的流行病学,的妇女一生中的某个阶段曾经感染高流行阶段在女性性行为的初始阶段患者伴感染在岁之前最高岁是妇女感染的高峰年龄岁以前是高危型感染的高发阶段感染常于个月自行消除从最初感染到致浸润癌约需年连续两年HPV阴性58年不会患宫颈癌HPV阳性者CIN的发生是HPV阴性的3.8倍,的检测,始于90年代中国病因明确敏感性高结果客观重复性好检测高度病变率高延长筛查间隔 顺从性高 降低筛查费用实验室要求简单 大样本检测,高危型与宫颈癌的相关性,高危型导致宫颈癌的几率为低危型导致宫颈癌的几率为属高危型，约有的宫颈癌由其引起（主要与鳞癌相关）南方患者的高危型主要以为主占宫颈癌的，在北方常见，主要与腺癌相关31，33，35，51，58占10.5,HPV负荷的价值,有观点交叉负荷的动态变化是观察的良好指标术后6个月HPV的清除率为58% 12个月HPV的清除率为83.3%,及的临床管理,及活检病理结果有为亚型的检测已成为宫颈癌的另一种不可缺少的防癌筛查手段，可单独进行，也可与细胞学相配伍,亚型检测的临床意义,阳性并不全意味着子宫颈癌，有文献报道例高危型感染患者病理结果为炎症，提示病理学诊断级别越高，阳性率越高,高危型检测有助于,正确判断患者目前是否存在宫颈癌及癌前病变协助患者预测未来是否有患宫颈癌的风险帮助确定再次复诊的时间间隔与方法选择高危型的检测提高了细胞学诊断的准确率，对宫颈病患者，尤其患者的管理起到了重要的科学分流作用,宫颈疾病的治疗,关于宫颈疾病的治疗，建议根据患者的年龄，婚育状况，病变程度，范围和级别，随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同处理和治疗方法药物治疗物理治疗手术治疗治疗后随访,药物治疗,目前尚无国际国内公认的有效，成熟的药物，但在临床中考虑患者的心理承受能力及患者的意愿，采取不同的处理和治疗方法,目的,破坏病变组织促进正常组织再生预防和治疗感染,适应症,子宫颈鳞状细胞为，需要治疗后复查子宫颈细胞学检查为和，但组织学检查无异常子宫颈组织活检结果为定期复查检测阳性，但宫颈细胞学及组织学无异常者,目前国内长用药物,长生德佳，奥平等干扰素是一种重组人干扰素，主要作用有激活细胞内抗病毒的基因，合成抗病毒蛋白免疫调节作用，增强巨噬细胞的吞噬能力，提高细胞和细胞的杀伤能力激素样作用，可使妇女血液中雌二醇浓度降低雌二醇含量的增高能够促进病毒的繁殖及尖锐湿疣的复发对感染单纯采用激光治疗有效率72-73.3，加用干扰素提高到，复发率从26.628下降到6.7,爱宝疗（国产）,成分是聚甲酚磺醛，是一种高酸物质，作用机理为组织选择性：正常的细胞具有完整的细胞膜，其表面带有负电荷，药物与之相斥，故正常的鳞状上皮不受影响，而病变细胞表面的极性发生变化，药物与之结合，发挥作用,对蛋白质的作用：血液及阴道分泌物中的蛋白质常带有正电荷，而爱宝疗带有负电荷，与之结合后破坏其空间结构的稳定性，从而引起蛋白质变性，坏死对病原微生物的作用，具有较广的抗菌谱，可作用于细菌，霉菌，滴虫和病毒对血管的作用，可引起血管的收缩，促进纤维蛋白的凝固，具有止血作用对阴道内环境：促进生理性内环境的恢复,复方甲硝唑,其成分为甲硝唑，人参茎叶皂甙，维生素有抗厌氧菌，大肠杆菌，淋病双球菌的作用，可以营养上皮细胞，促进组织上皮的愈合,预防和治疗性疫苗,目前正在进行临床实验的主要是治疗性疫苗，用于宫颈癌的治疗，主要用于晚期癌症患者,国外研究动态,绿茶提取物，用于感染的病人，有效率为,物理治疗,包括电凝，冷冻，激光，微波等手术不但要求去除病灶，而且要求去除整个移行带1 目的：破坏宫颈病变上皮，使之坏死，脱落，新生的鳞状上皮再重新覆盖病变表面2 适应症：，对范围小的病灶进行局部冷冻治疗，对范围大的进行激光或电凝治疗,原理电熨：宫颈病灶凝固，坏死，结痂脱痂后增生的鳞状上皮向内增生，覆盖肉芽面而治愈冷冻：超低温，宫颈局部病变组织冻结，细胞内的液体结冰形成冰晶，细胞脱水，蛋白变性，缺血，坏死微波：是一种波长mm1cm的高频电磁波，一般剂量起到扩张血管，促使炎症吸收，提高细胞再生能力，大剂量微波高频电灼，使得组织变性，坏死激光：利用激光辐射发生光效应，产生热效应，对组织产生破坏作用，主要形成气化和坏死,自凝刀射频消融 :500kHz的高频电磁波，通过治疗电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针（自凝刀头）周围组织中的带电荷离子受电流影响而发生振荡，产生生物热，当局部温度超过4550时，使病灶细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死。坏死组织被吸收，或增生出新的组织，达到治愈的目的,治疗时间为月经干净后35天，宫颈炎轻者可选用20W，重度者先选用25W，再调整至20W，进一步治疗。消毒外阴、阴道 及宫颈。把已消毒好的BBT-MG1型自凝刀刀头倾斜接触于宫颈糜烂面，将手柄治疗开关开启，闻及治疗仪发出有节奏的蜂鸣，治疗即开始，直至将糜烂面全部凝固至淡黄色即可。,LEEP刀工作原理是由电极尖端产生超高频电波，接触组织时产生阻抗，吸收电波产生高热，完成各种切割止血目的。操作时选取切割和电凝混合档，利用环型电极准确地切割病变组织，在切割的同时给予止血。止血时提倡点状电凝，不要完全烧灼锥切表面，以免造成大片脱痂时的大出血和日后的宫颈狭窄，影响月经来潮和生育。由于无压力切割，对组织损伤小，熟练的技术操作所切标本虽有热效应痕迹但无碳化现象，能够提供足够的病理组织标本，故不影响病检结果,LEEP术切除宫颈癌的好发部位即宫颈鳞柱状交界部，切除标本进行病理检查，还可避免宫颈CINI、CINII、CINIII及宫颈癌的漏诊。LEEP术具有操作简单、手术时间短、出血少、疗效好、无需住院的优点,手术治疗（）,的手术指征：年月规定的的手术指征有组织活检，阴道镜检查不满意组织活检，病变持续存在达一年以上者组织活检确诊（，和者,三阶梯技术的诊断结果不一致者提示宫颈管内病变阳性者锥切后切缘阳性者（首选个月的阴道镜随访或，也可重复性锥切）妊娠期高度怀疑 现浸润癌者仅提倡诊断性切除，不提倡大锥切，建议或,的优点,可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术结果少见传统电刀造成的组织拉扯，炭化现象，多数可得到不影响病理检查的完好的组织标本对临近组织损伤小疼痛轻，留下的疤痕小，并发症少没有电流通过身体的危险电极板不需要涂电极膏，不会有灼伤的危险,的疗效与并发症,总有效率，国内报道的疗效为并发症：出血，术后感染，颈管狭窄，后期出血，粘连，宫颈口外周红线反应国外发生率，国内，以创面出血为