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文档简介

附件1山东省2017-2018年度入托、入学儿童预防接种情况登记表（统计电子版）托幼机构（学校）名称：诸城市实验初级中学( 盖章) 年级及班级： 七年级七班 托幼机构、学校填写部分（电话必填）可有预防接种门诊根据查验证明、接种证等资料协助填写部分编号儿童姓名家长姓名出生日期 现住址联系电话接种查验证明（有/无）乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗*甲肝疫苗是否需补种*1231234123412312341234冯高煜冯世光2004.11.19诸城市盛元名备注：如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”。*减毒活疫苗仅填写第1、3列。*如需补种，请在相应位置处打”，否则打“”。查验人： 填表日期： 2017 年 9 月 28 日附件2 国家免疫规划疫苗预防接种查验证明一、基本情况：儿童姓名： 冯高煜 性别： 男 出生日期： 2004年 11 月 19 日 家长姓名： 冯世光 联系方式：托幼机构（学校）名称：二、查验结果 经查验，该儿童已经完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种 未完成接种，根据山东省入托、入学儿童疫苗补种通知单补种，未完成疫苗划“”疫苗名称剂 次未接种疫苗疫苗名称剂 次未接种疫苗乙肝疫苗（HepB）1A群流脑疫苗（MenA）1223A+C群流脑疫苗（MenAC）1卡介苗（BCG）2脊灰疫苗(OPV)1乙脑疫苗（JEV）1223344百白破疫苗(DTP)1甲肝疫苗(HepA)12234白破疫苗（DT）含麻疹类疫苗（MCV）*123 该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗： 拒绝接种，家长签字： （“完成全程接种”盖章）查验单位： 预防接种门诊（盖章） 查验日期： 年 月 日附件3 在校（托）学生疫苗完成证明收缴情况汇总表年 级班 级学生总数完成全程接种人名（或人数）（盖有“全程接种印章未取得疫苗查验证明人名（或
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