脊柱骨折脊髓损伤查房2013

脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。 脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。,一、脊椎解剖,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,二、损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤交通意外事故工伤事故运动失误其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,三、损伤部位,绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈12，颈56，胸1112，腰12和腰45处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90以上，而胸腰段（胸11腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2334。,脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。,一、病理,按脊髓损伤的部位和程度，可分为 1、脊髓震荡：脊髓震荡与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。,2、脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血，重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘫痕的形成，因此预后极不相同。,3、脊髓断裂：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。4 、脊髓受压：骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘫痕形成，则瘫痪难以恢复。,5、马尾神经损伤第2 腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象，称之为脊髓休克。24 周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。,二、无X线片异常的脊髓损伤,Spinal cord injury without radiographic abnormality（SCIWORA）：指的是患者X-线片上并无表现，即无颈椎骨损伤的影像学表现，但却出现脊髓损伤症状，该病可立即发病或延迟发病，并且存在复发的可能。该病最早是对儿童脊髓损伤研究发现的，由于儿童特殊解剖的结构，16岁以下儿童好发。,损伤原因： 颈部 过伸（Hyperextension）、过曲（Hyperflexion）、牵拉（distraction）,损伤机理： 颈部损伤（过曲、过伸、牵拉） 上下椎体间解剖位置改变 椎管狭窄 脊髓受压损伤,检查手段： （1）X线片，简单易行，经济，观察是否存在骨损伤，但会遗漏病灶。 （2）CT检查，可观察骨性及髓内出血等损伤，横纵向扫描更为准确的发现病灶。不能观察脊髓水肿及缺血等损伤。 （3）MRI是诊断脊髓损伤的强大工具，在早期即可观察到脊髓水肿、出血及缺血等损伤。 （4）体感诱发电位（SSEPs）：不能用于诊断，但可以测定神经功能，对神经功能的损伤程度及损伤平面的确定具有重要意义。,预后： SCIWORA的预后比较多变，感觉及运动完全丧失的患者预后较差，存在神经不完全损伤的患者预后相对较好，但预后好坏取决于最初损伤的严重性。,临床中我们下列两种情况应高度谨慎： 1、患者在发生受伤后可能不会立即出现脊髓损伤症状，导致医生及家人忽视了该疾病，因此应谨慎患者是否处于假阴性期。 2、许多患者在治疗完成后上述症状消失，但研究表明，部分患者会出现复发，因此患者出院后护理也应注意。,三、临床表现,脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。,3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。 4. 反射异常 可出现反射亢进及病理征,四、并发症,1、褥疮,截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。,褥疮分度,度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。度：由真皮达皮下，为 喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。 度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。,褥疮防治,防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。每两小时翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口,2、泌尿系统感染,由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。,防止方法,插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。,3、呼吸道感染的防治,高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。,4、体温失调,颈髓损伤时常发生高烧（40以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法。其次是输液，应用抗菌素等。,五、治疗原则,合适固定，防止继发损伤减轻脊髓水肿和继发性损害手术治疗,合适固定，防止继发损伤,合适固定，防止因损伤部位移位产生脊髓的在损伤。一般可先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。,颌枕带牵引,颅骨牵引,减轻脊髓水肿和继发性损害,脱水疗法。应用20甘露醇250毫升；每日2次，连续57天。 激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注，连续57天，改为口服，每日3次，每次0.75毫克，维持2周左右。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。 甲基泼尼松龙冲击疗法。本法只适用于8小时以内者。每公斤体重30毫克一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，继以5.4mg/（kg h)静滴23小时。,高压氧治疗。治疗机理： A、HBO可增加血氧含量、扩大氧的弥散半径， 从而纠正脑组织缺氧状态。 B、HBO下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压也相应降低。 C、脑组