透析患者抗高血压药物的优化选择

透析患者抗高血压药物的优化选择,XX医院XX 教授,透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势,内 容,中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,高血压最终会导致ESRD,肾小球动脉硬化,高血压,肾供血减少,肾小球内高压高灌注高滤过,健存肾单位代偿性肥大,肾实质及间质损害,肾萎缩,肾功能不全,ESRD,移植/透析,加重,5-10年后,5-10年后,促进,我国ESRD病因分析,ESRD发生原因所占比率%,2003年,2004年,2004-2004年北京接受透析的ESRD患者发病原因分析,(Ethn Dis. 2006;16suppl 2:S2-31S2-34),透析患者合并高血压发生率比较,Am J Med 2003; 115:291,高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗,高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗,美国 2003 n=2535,14%,86%,SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97,12%,88%,高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗,南京军区总医院 2008 n=188,27.1%,72.9%,正常血压,高血压,肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134,透析患者多为难治性高血压,肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134,透析患者超过50%血压未达标,透析高血压人群中328表现为难治性高血压,南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况,高血压对透析患者的危害,高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子损害残余肾功能及其他靶器官,JAMA 2002;287:1548-55Kidney Int 2000;58:21472154,我国51%的透析患者死于心脑血管疾病,透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究 (n=2529),肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134,小 结,透析患者高血压发生率高 透析患者高血压的控制困难透析患者大多死于心血管疾病,透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势,内 容,透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后,Hypertension 2009;53;860-866;,交感神经激活是透析高血压的重要机制,The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009,容量负荷性因素：钠水潴留,缩血管性因素,交感神经过度激活肾素-血管紧张素系统激活尿毒症状态下，缩血管物质增多，舒血管活性物质减少,终末性肾病存在较高的交感神经活性,在终末性肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显,Hypertension Research (2010) 33, 521528,*P0.050,*P0.01 vs. healthy controls; #P0.05, #P0.01 vs. Hypertensive patients. ESRD; patients with ESRD,Circulation. 2002;105:1354,全因死亡,心血管事件,Cumulative Events free survival,Cumulative survival,时间（月）,时间（月）,交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关,血浆肾上腺素浓度,血浆肾上腺素浓度,透析患者降压治疗需求,1.American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004: pp S65-S732. Hypertension Research (2010) 33, 521528,HD患者控制血压的目标值？,Lancet .2009; 373: 100915,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,透析患者特点对降压治疗影响,需要多种降压药物联合应用肾功能严重损害，肌酐水平升高 器质性病变，常伴有肾动脉粥样硬化 合并多种疾病，用药种类多，药物的相互作用需高度关注,关注：不良反应小,妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄,ACEI,肾衰、高血钾症,醛固酮拮抗剂,A-V阻滞(2或3度)心力衰竭,非二氢吡啶类CCB,快速性心律失常、心力衰竭,二氢吡啶类CCB,外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺,哮喘 A-V阻滞(2或3度),-阻滞剂,代谢综合征、糖耐量异常、妊娠,痛风,噻嗪类利尿剂,相对禁忌症,绝对禁忌症,CCB在透析患者中无禁忌,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB,Chinese General Practice, 2006. 20.,共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物 有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多缓释制剂 采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压硝苯地平控释片 能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应,透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势,内 容,有效降压达标，不引起低血压,对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压,50,100,150,mmHg,136,133,收缩压,87,82,舒张压,140mmHg,90mmHg,透析组n=19,非透析组n=34,Clin Exper Dialysis and Apheresis, 1982,6(4):229-236,178,104,收缩压,舒张压,176,107,*,*,*,*,*与治疗前相比，P0.05,透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低,Kidney International (2008) 73, 759764;,透析治疗期间低血压发生率%,2008年Kidney International杂志报道英国2630例行透析治疗患者，总共进行7890次透析，发现CCB类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。,综合比较，拜新同治疗低血压发生率低,N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,长期治疗不引起交感激活,硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感调节对高血压患者动脉硬化的影响,随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,2009年 研究,试验设计,原发性高血压患者（n=48)（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）,随机分组,长效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,治疗2个月,血压达标：130/85 mmHg,继续治疗6个月,接受第一次动脉硬化及交感功能检测,继续治疗6个月,治疗2个月,继续治疗8个月,接受第二次动脉硬化及交感功能检测,继续治疗8个月,长效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,两种药物对交感神经活性的影响,肾素,氨氯地平,长效硝苯地平,去甲肾上腺素,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,P=0.0006,去甲肾上腺素（pg/ml),0,50,100,150,200,250,300,350,400,p=0.0093,0,1,2,3,4,-1,-2,-3,-4,肾素（pg/ml),拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml),4003002001000,P 0.05,拜新同 非洛地平缓释片,0,6,18,30,周,Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB* Can J cardiol 2002 Dec; 18(12):1285-1293,LEAD试验：不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片,Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, J Clin Hypertens. 2003;5:249253.,拜新同组非洛地平缓释片组,不被透析清除，使用更加安全,透析对各类降压药物的影响,引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (2) ：144,拜新同不受透析影响,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：药物不会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或分布容积No：不需要增加剂量ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除,2