围手术修改稿

第十章围手术期处理,围手术期,是指手术患者从入院，经过术前、术中和术后，直至基本康复出院的全过程.此期对手术患者很重要，可为患者创造良好的心理准备和身体准备，使患者顺利的通过手术和术后迅速的恢复，减少或避免术后并发症。 手术前期此期又细分 手术中期 三个阶段。 手术后期,手术刀就是剑,外科医生不等于匠人应该有深厚的理论知识,手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。术前准备: 使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术后处理: 要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。,第一节 术前准备 与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。,手术的期限分类,大致可分为三种：（1）急症手术: 肝脾破裂，绞窄性肠梗 阻等抢救手术。（2）限期手术: 恶性肿瘤，甲亢手术。（3）择期手术: 胆囊结石等。,择期手术,限期手术,急症手术,术前准备的内容,全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性,病人手术耐受性的评估,耐受力良好耐受力不良,患者手术耐受力分类,耐受力良好：一般准备原发病影响小,易纠正 全身状况良好重要器官无器质性病变耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现,一、一般准备： 主要包括心理和生理两方面。,1、心理准备：,外科病人: 1.起病急,缺乏心理准备 2.痛苦大,疼痛或其他严重不适功能障碍等 3.手术恐惧 4. 预后有顾虑等. 以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合-取得患者的信任 也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备-取得患者家属的支持,“沟通”非常重要,2、生理准备,(1)适应性锻炼,练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟,(2)水电解质稳定,明确内环境状况补液调整水电解质酸碱平衡,(3)备血,配血及交叉试验纠正贫血,(4)预防感染,严格遵循无菌术要求预防性使用抗生素原则,下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道等手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损 伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。,(5)营养支持,针对性营养支持 热量、蛋白质和维生素： 术前准备、手术创伤和术后饮食限制不仅使消耗增加, 而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。,(6)胃肠道准备,术前812小时禁食;4小时禁水胃肠减压饮食控制;洗胃;灌肠等,(7)其他：,当晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。排尿;留置导尿取下首饰、义齿等,二、特殊准备 对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。,1、营养不良：,营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。肠外肠内营养,特殊准备,2 、高血压：,病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。,特殊准备,3、心脏病：,伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。,特殊准备,3、心脏病：手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。心律失常有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。 急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。 心功能衰竭病人，最好在心功能衰竭控制34周后，再施行手术。,特殊准备,4、呼吸功能障碍：,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。急性呼吸道感染:治愈后2周手术,呼吸系统疾病,术前查胸片、血气分析和肺功能特殊准备禁烟两周扩张支气管稀化痰液减轻粘膜水肿应用抗生素选择麻醉方式及用药安全,5、肝疾病：,肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水,5.肝脏疾病,所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水Child分级,Child分级,一般来说,肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,6. 糖尿病：,糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。 控制血糖在5.611.2mmol/L 控制尿糖在左右 围手术期应用胰岛素控制血糖 及时复查血糖，调整胰岛素量,其他疾病,肾功能损害：轻度、中度、重度肾上腺皮质功能不全：注意补充,肾疾病：,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断慢性肾功能不全控制HCT30%,TP60g/L,BUN37.5mmol/L,K+6.5mmol/L,第二节 术后处理,术后一般处理,备齐术后所需用具，如胃肠减压装置、输液架、氧气等;注意避免引流管脱出，然后接好各种引流管;做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。,一.术后监护,生命体征监护：间隔30min一次中心静脉压：正常值510cmH2O体液平衡：记录出入量、尿量等其他：视患者情况和手术情况定,术后重症监护室,二.卧位和体位,影响因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人,全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔全身内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位6小时，以防止因脑脊液外渗导致头痛。全麻清醒蛛网膜下腔麻醉12小时后硬膜外局麻根据手术需要,施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位，颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。,三、活动和起床,原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况:有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，,四、饮食和输液,何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。,非腹部手术饮食,手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后36h进食全身麻醉：麻醉清醒后进食,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引 流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流普食胃肠道手术：更加严格的过渡: 一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第56日开始进半流质，第79日可以恢复普通饮食。禁食、少食期间，应给予静脉补液,五. 切口拆线时间,头、面、颈部：45天下腹、会阴部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天关节处适当延长青年人缩短老年人适当延长减张线14天,切口愈合记录,切口分类 I类切口（清洁切口） II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）,引流物的观察与处理,橡皮引流条、引流管等观察事项引流是否通畅引流液量、性状引流管、条的位置拔除指证,五、引流物的处理 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等）。要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，并应观察记录引流量和颜色的变化。乳胶片引流一般在术后12日拔出。烟卷式大都在47日拔除。引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,引流的管理,各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：,六.术后不适的处理,术后各种不适的处理,疼痛：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：,术后疼痛,24h内最剧烈，23天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用,术后发热,多为吸收热所致，持续23天如长时间持续发热，应查原因处理原则物理降温退热药物排查原因,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压,术后腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则持续胃肠减压置肛管、灌肠药物、针灸甚至再次手术,术后呃逆,多为暂时性，偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则压眶法、吸入CO2胃肠减压，用药警惕膈下感染发生,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿,双腔尿管,第三节 术后并发症的处理,手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。,术后并发症,术后并发症可分为二类： 1.一类是各种手术后都可能发生的并发症； 2.另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。,一、术后出血 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。,术后出血,切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血,二、切口感染,指因清洁切口和可能污染切口并发感染。 切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。,临床表现和诊断：,术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重；伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染；体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征；有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。,预防和治疗：,根据切口感染的发生原因，预防应着重于：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。,三、切口裂开,切口裂开可以发生在全身各个部位，但多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。,临床表现和诊断：,切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。,预防和治疗：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的