中医急诊学卒心痛教案1

,大家好,广东省中医院,猝心痛,广东省中医院芳村分院急诊科于 永 红,病例资料,高某，女，65岁。主诉：心前区闷痛反复发作1周，加重2小时。 现病史：患者于1周前因邻里纠纷，情绪激动，出现心前区闷痛，无肩臂放射痛，疼痛持续约5分钟，经休息后可缓解；此后反复发作，阵发性每次持续约5-10分钟，含服速效救心丸后缓解。2小时前外出买菜时上述症状加重，感胸骨后压榨性疼痛，痛彻胸背，放射至左侧小指，持续约30分钟，休息及服药后均不能缓解，伴气促、肢冷汗出，急诊求治。现症见：神清，疲倦乏力，心前区闷痛，放射左侧小指，冷汗出，心悸气促，头晕恶心呕吐，无头痛。舌暗红，苔白腻，脉滑数。既往史：2003年曾在我院查动态心电图，提示有心肌缺血，诊为“冠心病”，平时服用丹参片治疗，无明显不适；否认既往有高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，未发现药物及食物过敏史。,体查：T：36.5 P:104次/分 R：20次/分 BP167/103mmHg一般情况：神疲，呼吸稍促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉征(-)。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无起，叩诊心浊音界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。其它情况：双下肢无水肿。理化回报: 心 电 图：V1-5ST段弓背上抬，T波深倒。 心肌酶学:：Mb：弱阳性TNI：90.1 ng/mLAST：420 Iu CK：3410 Iu CKMB：70 Iu LDH：2090 Iu 血 常 规：BC：20.8 10e9/LNE：86 %LY：7.9 %.您认为： 中医诊断及辩证分型 西医诊断 处理方案,一、猝心痛概述,1、胸痹、厥心痛、真心痛概念：,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸背彻痛，喘息不得卧为主症的一种疾病猝心痛：突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊。厥心痛：猝心痛患者中疼痛程度较轻，持续时间较短，在35分钟内缓解者。真心痛：猝心痛患者中疼痛剧烈，伴心悸、汗出、焦虑、肢冷、面色苍白，持续时间较长超过15分钟以上者。,2、猝心痛病名演变过程：,（1）“心痛”一病首见于马王堆汉墓出土的五十二病方（春秋战国时期），其临床表现最早见于内经（始于战国成于西汉），“邪在心，则病心痛”灵枢.五邪“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”素问.脏气法时论（2）猝心痛始见于素问.刺热篇：“心热病者，热争则猝心痛”,2、猝心痛病名演变过程：,（3）灵枢.厥病篇提出了“厥心痛”、“真心痛”的概念，“厥心痛，其五脏气相干，心间痛，动作益甚”，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（4） “胸痹”张仲景金匱要略命名，并进行了专门论述“胸痹心痛短气病脉证治篇”,3、猝心痛病机及论治认识演变：,（1）汉前：素问.举痛论云：“寒气入经而稽迟，客于脉中则气不通，故猝然而痛”，素问.刺热篇：“心热病者，热争则猝心痛”（2）汉张仲景金匱要略中胸痹心痛短气病脉证治篇把病机归纳为“阳微阴弦”乃本虚标实之证，并根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂；（3） 晋.葛洪肘后备急方.治猝心痛方第八详细记载了猝心痛的治疗经验；,3、猝心痛病机及论治认识演变,（4）宋金元时代，太平圣惠方收集治方甚丰，芳香、温通、辛散之品与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，表本兼顾，丰富了治疗内容；（5）明清时期，医林改错以血府逐瘀烫治疗胸痹心痛；（6）现代，中西医结合治疗猝心痛的临床与实验研究，取得了显著的临床疗效。,3、猝心痛病机,二、猝心痛诊断思路,（一）该病案是否是猝心痛？,猝心痛概念：突然出现的以胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内側放射为主症的心脏急诊。患者主证：2小时前外出买菜时感胸骨后压榨性疼痛，痛彻胸背，放射至左侧小指，持续约30分钟，休息及服药后均不能缓解。该患者是猝心痛,（二）是厥心痛？是真心痛？,1、疾病诊断要点 - 厥心痛,（1）多见于中、老年人，常由体力劳动或情绪激动所诱发；（2）胸痛，可放射至左臂内侧； （3）疼痛性质：钝痛、压迫、憋闷、紧缩、烧灼等；（4）疼痛在35分钟内渐消失，一般不超过15分钟，停止活动后可缓解，或含服速效救心丸后在几分钟内缓解； （5）心电图检查可出现心肌缺血性改变，如ST段下移，T波低平或倒置。,1、疾病诊断要点 - 真心痛,（1）多见于中、老年人，多数患者有先兆症状；（2）疼痛部位和性质与厥心痛相同，程度较重，持续时间较长，休息和含用药物多不能缓解；（3）心电图可出现心肌损伤、坏死的特征性改变；（4）血清心肌标志物阳性。,1、疾病诊断要点 - 患者病情特点,（1）女，65岁，（2）1周前因邻里纠纷，情绪激动，出现心前区闷痛，无肩臂放射痛，疼痛持续约5分钟，经休息后可缓解；此后反复发作，阵发性每次持续约5-10分钟，含服速效救心丸后缓解（3）2小时前外出买菜时上述症状加重，感胸骨后压榨性疼痛，痛彻胸背，放射至左侧小指，持续约30分钟，休息及服药后均不能缓解，伴气促、肢冷汗出。（4）心电图：V1-5ST段弓背上抬，T波深倒。心肌酶学:：Mb：弱阳性TNI：90.1 ng/mL AST：420 IuCK：3410 Iu CKMB：70 Iu LDH：2090 Iu 血 常 规：BC：20.8 10e9/LNE：86 %LY：7.9 %.该患者诊断：真心痛,2、证候诊断要点- 厥心痛属本虚标实之证。,实证:胸痛彻背为主证，阴寒偏盛者兼见面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧；血瘀偏盛者，兼见心痛入夜更甚，舌质紫暗有瘀点；痰浊偏盛者，兼见胸闷如窒而痛，肢体沉重，痰多，苔浊腻。虚证:压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主证；阳气虚衰偏重，兼见心悸，汗出，畏寒肢冷，；气阴两虚偏重，兼见心悸气短，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力；心肾阴虚偏重，兼见心烦不寐，心悸盗汗，舌红少苔，脉细涩。,2、证候诊断要点- 真心痛属危急重症,虚证：突然晕厥，汗出肢冷，面色苍白，醒后胸中闷痛，精神萎靡，舌淡苔薄白，脉微细或结代。虚实夹杂证：神疲乏力，胸部刺痛，痛引肩背，汗出短气，心悸怔忡，动则尤甚，语言低微，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。实证：胸痛剧烈，痛无休止，汗出肢冷，心悸气短，舌质紫暗苔薄白，脉沉紧或结代。,2、证候诊断要点-患者症侯特点,患者症侯特点：感胸骨后压榨性疼痛，痛彻胸背，放射至左侧小指，持续约30分钟，休息及服药后均不能缓解，伴气促、肢冷汗出， 舌暗红，苔白腻，脉滑数。该患者症侯：痰瘀痹阻,(三)、猝心痛的鉴别诊断,1、胸痹、厥心痛、真心痛三者的鉴别； 2、其他：与胃脘痛、脏躁等的鉴别；,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别,鉴别诊断项目 心绞痛 心肌梗死 1疼痛 部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在较低位置或上腹 性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 诱因 劳力、激动、饱食等 不常有 时限 短，1-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 频繁发作 不频繁 硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 2气喘或肺水肿 极少 常有 3血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 4心包摩擦音 无 可有 5坏死物质吸收的表现 发热 无 常有 血白细胞增加 无 常有 血红细胞沉降率增快 无 常有 血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时性sT段和T波变化 有特征性或动态性变化,与胃脘痛、脏躁等的鉴别,（四）、有无并发症,患者临床特点：神疲，呼吸稍促，口唇轻度发绀，心率104次/分律齐，各瓣膜听诊区可闻及舒张期奔马律。 该患者并发症：急性左心衰,三、厥心痛、真心痛的相关检查,1、 ECG：厥心痛：心肌缺血性改变，ST段下移，T波低平或倒置；真心痛：心肌损伤、坏死的特征性改变，ST斜形上抬，病理性Q波，T波倒置。,Back,心梗图形演变,广泛前壁心梗图例,2、血清标志物：CK、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白,项目 肌红蛋白 CTnT CTnI CK CK-MB AST 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5注：应同时测定ALT，ASTALT才有意义。CK和CKMB作为诊断依据时，其诊断标准至少是正常上限值的2倍。,3、超声心动图：4、冠脉造影：5、其他,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,右冠状动脉狭窄,AMI的主要机制,动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂,五、厥心痛、真心痛的急救处理,处理方案：西医予给氧，阿斯匹林100mg qd嚼服，静脉硝酸甘油滴注，急送导管室或溶栓；中医以“急则治其标为法”，治以“破血化痰，通络止痛”为法，口服复方丹参滴丸，静滴复方丹参注射液，方选用当归四逆汤加减，拟方如下：方药： 桂枝9当归9川芎10细辛3干姜6灸甘草 6三七15瓜蒌15薤白15上方三剂，加水800ml，煎至250ml，温服，日一剂。1、 常规处理 ： 厥心痛：吸氧、休息、镇静 真心痛：同上、加镇痛、监测、观察,2、 辨证救治,治则：急则治其标 治疗大法：破血化痰，通络止痛,2、 辨证救治： 厥心痛,实证：寒凝阳遏，痰瘀交结 散寒祛痰， 化瘀通脉 栝蒌薤白白酒汤 合丹参饮加减虚证：阳气虚衰，心失温煦 益气温阳， 活血通络 参附汤 气阴两虚益气养阴，活血通络 生脉散加减,2、 辨证救治： 真心痛,实证：寒凝心脉，胸阳不展 祛寒活血，宣痹通阳 当归四逆汤虚证：阳气虚衰，心失温煦 回阳救逆，敛阳固脱 四逆汤合生脉饮。,2.1厥心痛实证：寒凝阳遏， 痰瘀交结,以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，胸痛彻背为主症。阴寒偏盛者：兼见心痛遇寒加重，面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧,血瘀偏盛者：兼见心痛入夜更甚，舌质紫暗有瘀点，脉弦有力；痰浊偏盛者：兼胸闷如窒，肢沉重，肥胖痰多，苔浊腻，脉滑。,厥心痛虚证,阳气虚衰心失温煦,益气温阳活血通络,阳虚：参附汤阴虚：生脉饮,麝香保心丸参附针生脉针,2.2厥心痛虚证： 阳气虚衰， 心失温煦,以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主症。阳气虚衰偏重：兼心悸，汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝，气阴两虚偏重：兼心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力。,厥心痛实证,寒凝阳遏痰瘀交结,散寒祛痰化瘀通脉,冠心苏合丸复方丹参滴丸麝香保心丸复方丹参针,栝蒌薤白白酒汤合丹参饮,2.3真心痛实证：寒凝心脉， 胸阳不展,胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。,寒凝心脉胸阳不展,祛寒活血宣痹通阳,冠心苏合丸速效救心丸麝香保心丸,当归四逆汤,真心痛实证,2.4真心痛虚证：阳气虚衰， 心失温煦,胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细,回阳救逆敛阳固脱,麝香保心丸参附针,四逆汤合生脉饮,真心痛虚证,阳气虚衰心失温煦,3、预防与调护：,动静结合、 调节情志、 饮食有节、 环境安静等。,六、胸痛诊治临床路径,美国心脏病学会2005心肺复苏和心血管急救指南，对于ACS患者救治的主要目标,缓解症状，改善心肌供血； 减少心肌梗死病人心肌坏死量，维持左室功能，防治心衰； 防治主要心血管事件（MACE）的发生；治疗急性和危险的并发症。 强调，对患者在症状发生后第一小时内给予救治，可显著降低死亡率。,七、急性冠脉综合征 的处理原则,ST心梗：无禁忌症给予急诊 溶栓或介入治疗。非ST心梗或不稳定型心绞痛-抗栓不溶栓,1.抗凝药物,1）阿司匹林75mg q.d2）低分子肝素（Enoxaperin）：克赛、速必林3）塞氯匹啶（Ticlopidine）与氯吡格雷（clopidogred）：DP受体拮抗剂；阻止血小板GpIIb/IIIa受体与Fg结合。4）阿吉单抗（Abcximab）：血小板CpIIb/IIIa受体拮抗剂，强效广谱抗凝药物，易有出血及血小板。,2.溶栓治疗-溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间 12小时，年龄 75岁（ACCAHA指南列为类适应证）。对前壁心梗、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。 ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为a类适应证）。,2.溶栓治疗-溶栓治疗的适应证,ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）。高危心梗，收缩压180 和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血危险性大，应镇痛、降血压至15090 mmHg时再行溶栓治疗有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACCAHA指南列为b类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为类适应证）。,2.溶栓治疗-禁忌证及注意事项,（1）既往任何时间发生过出血性脑猝中，1年内发生过缺血性脑猝中或脑血管事件。（2）颅内肿瘤。（3）近期（24W）活动性内脏出血（月经除外）（4）可疑主动脉夹层。（5）入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。,2.溶栓治疗-禁忌证及注意事项,（7）近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。（8）近期（ 3周）外科大手术。（9）近期（ 2W）不能压迫部位大血管穿刺。（10）曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。（11）妊娠。（12）活动性消化性溃疡。,2.溶栓治疗-溶栓药物的使用方法,尿激酶：建议为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射， 链激酶或重组链激酶：建议150万U于l小时内静滴注，配合肝素或低分子量肝素皮下注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）:国外普遍用GUSTO方案：先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注0.75 mg/kg（不超过50 mg），再在60 分钟内静脉滴注0.5 mg/kg（不超过35 mg）。给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素剂量，使aPTT维持在6080秒。,3.介入治疗-直接PTCA的适应证,1、在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACCAHA指南列为 类适应证）。 2、急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗（ACCAHA指南列为类适应证）,3.介入治疗-直接PTCA的适应证,3、适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可