病例分析——风湿性心脏病

风湿性心内膜炎,心力衰竭,病例一,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,患咽喉肿痛行扁桃体摘除术以后时有膝关节肿痛史,当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液，儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。 （患咽喉肿痛）,如果扁桃体抵御不了细菌的侵袭而失去防御功能，细菌就会隐藏其中，扁桃体反而变成了一个藏污纳垢的场所，此时扁桃体的摘除将成为可行之法。（扁桃体摘除术）,咽喉感染继发关节肿痛,风湿热,A组链球菌,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,活动后胸闷心悸超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄未行手术治疗服中药治疗，症状好转仍有反复，程度轻，数年一次,风湿热常见的后遗症即风湿性心内膜炎。病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表现为狭窄、关闭不全、返流。通常情况下，从初次感染到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达1020年。,风湿性心内膜炎,二尖瓣,A组链球菌感染,二尖瓣狭窄,左心衰,中药治疗,辨证 湿阻血瘀治法 利湿除痰、活血化淤,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,患“左乳癌”行根治术及术后化疗, 贫血、出血、感染、免疫功能受抑制,化疗,化疗药物最大的副作用是缺乏对肿瘤细胞的选择性杀伤。在杀伤癌细胞的同时，也损害造血系统和胃肠道系统，有些药物对心脏、肝脏有明显的毒性。,骨髓抑制,研究人员在最新出版的美国全国癌症研究所杂志上报告说，在接受化疗的乳腺癌患者中，感染和发烧是最常见的副作用，发生率为8，这一水平是临床试验预计的4倍。,据美联社报道，化疗可使乳腺癌患者的存活率增加近5。但实际上很多患者无需化疗，外科手术、放射和激素疗法已经足够。 年龄往往成为是否接受化疗的决定性因素，64岁以下的患者被认为更能承受化疗。,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,胸闷心悸症状加重伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧无少尿、双下肢浮肿超声心动图：心功能不全口服地高辛0.125mg Qd、双氢克尿噻25mg Qd，症状好转此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等,心衰体征1部分器官灌流不足,二尖瓣狭窄,心衰体征2肺循环淤血,肺充血水肿气体交换障碍,迷走神经兴奋心脏活动抑制心衰症状加重支气管收缩气道阻力增大呼吸困难加剧,下肢静脉回流肺淤血加重膈肌位置高肺活量小,肺动脉高压,右心衰,心衰体征3体循环淤血,中效利尿药双氢克尿噻 【药理作用】抑制肾小管髓袢升支皮质部对氯离子、钠离子的重吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外。 【适应症】 临床上用于各种水肿（以对心脏性水肿疗效较好）、各期高血压及尿崩症。,正性肌力药地高辛 【药理作用】正性肌力、负性频率、负性传导作用可选择性作用于心肌，使其收缩力加强，心输出量增多；同时也可减慢心率，延长心室舒张期，降低心肌耗氧量。,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,胸片：符合风心病改变超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。ECG：房扑给予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安体舒通20mg Qd，症状缓解，近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛,后天性心脏病，当两个或两个以上的瓣膜合并受累时，即称为联合瓣膜病。多以二尖瓣病变为主，其中二尖瓣与主动脉瓣联合病变最常见。 临床表现为：劳力性心悸、气促、心绞痛、心脏听诊区可闻杂音。,联合瓣膜病变,二尖瓣狭窄,左房增大（42mm) 左室收缩功能轻度减低（EF：47%）左室舒张功能减低,房性心律失常是二尖瓣狭窄的常见并发症。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。,房性早搏房性心动过速心房扑动阵发性心房颤动持久性心房颤动,房性心律失常, 1受体阻断剂氨酰心安（阿替洛尔） 【药理作用】心脏1受体选择性阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作用。 【适应症】轻、中度高血压，心绞痛，心律失常，青光眼。一般用于窦性心动过速及早搏等。,正性肌力药地高辛,低效利尿药安体舒通（螺内酯） 【药理作用】干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。 【适应症】 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。,地高辛,近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛,72,35,68,70,儿童期,65,膝关节肿痛史,慢性胆囊炎胆结石史,活动后胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。,体检：T36.4，P132次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg 慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。,实验室检查：白细胞 15.3109/L、中性粒细胞 56%ECG：房性心动过速胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压,二尖瓣面容心输出量下降 颧赤唇绀,慢性病容疾病的急性发作或慢性转重 面容憔悴，面色灰暗或苍白，杜瘦无力。,颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。 腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。,肺听诊肺水肿 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。,心脏听诊瓣膜病变、早搏 心界向左扩大，心率快，律齐，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。,白细胞 15.3109/L（410109/L）,中性粒细胞 56%（5070%）,诊断：风湿性心脏病 中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全心功能不全心律失常：阵发性房颤、房扑、房性心动过速 I房室