围生儿血气分析

围生儿血气分析的重要意义及临床应用陈自励,脐血血气分析是国际公认的反映胎儿氧合、酸碱状况最客观的指标ACOG、AAP、国际权威专著将其列为评估围生儿窒息必不可少的指标之一血气正常,可否定窒息及其与脑瘫的关联,一.胎儿血气和酸碱平衡,1. 胎儿血气和酸碱平衡的生理学胎儿期母、儿通过胎盘进行气体交换O2母体侧 儿体侧CO2母体侧PO2 高，儿体侧PO2 低两者之差，决定着O2的弥散力,O2在血中绝大部分与Hb结合只有离解的氧才形成PO2胎儿Hb的氧离曲线左移与O2的亲和力较强在血氧含量相等时PO2较低有利从母体侧摄取O2,在母儿两侧PO2相同时儿体血氧含量较高，PO2为27mmHg时血氧含量145ml/L接近子宫动脉的血氧含量158ml/L适当的血氧含量有利胎儿的氧供有利胎儿的生长发育,胎儿的PO2较低是维持高肺血管阻力所必需是维持动脉导管开放所必需且胎儿并不以PO2较低为患其pH仍保持在正常范围胎儿PO2较低是生理性的,胎儿代谢产生的CO2通过胎盘迅速弥散，由母体排泄儿、母两侧的CO2差决定CO2弥散的速度孕酮引起的妊娠期高通气母体侧PCO2较未孕时下降510mmHg有利胎儿CO2排泄,胎儿脐静脉血的血气值为：pH 7.310.05 7.39 0.05PO2 42.8 9.3 55.0 7mmHgPCO2 36.9 4.0 44.8 6.4mmHgBE -2.3 -0.7 -4.2 -0.3mmol/L脐动脉血pH、PO2稍低，PCO2稍高胎儿pH稍低是维持胎儿循环所必需同样是生理性的,2. 胎儿血气的监测方法B超引导下脐血管穿剌 有引起损伤、出血、感染的危险 限用于个别特殊病例产程中胎儿头皮血气监测 取血较难，易受空气影响 只能反映胎儿瞬间的血气情况 不能连续反映胎儿血气的动态变化,产程中连续头皮下组织pH监测 电极操作困难，难以推广产程中TcPO2或TcSO2监测 能连续反映胎儿血气的变化 是当前国际上应用最广的方法光子经腹壁胎儿脉搏SO2监测 高新技术，如研究成功，当易推广,出生后立即脐血血气检测 可反映产程中胎儿血气变化的结局 出生后立即用两把止血钳夹住一段脐带 用肝素化毛细玻管与5号半头皮针相连 吸取脐A血2550l 尽快送检，勿超1h ，冰箱冷冻层勿超6h 脐A血来自胎儿,准确反映胎儿血气状况 脐V血来自胎盘,反映母儿混合酸碱状况,3. 正常新生儿脐动脉血气值 20191例Apgar评分8分新生儿脐动脉血气值 脐动脉血气 早产 1196 足月18693 过期 302 合计20191 pH 7.210.10 7.200.10 7.190.10 7.200.10 PaO2(kPa) 3.151.24 3.151.24 3.131.20 3.151.24 PaCO2(kPa) 6.861.59 7.031.64 6.881.65 7.021.64 BE(mmol/L) -7.635.28 -7.645.10 -8.564.96 -7.645.11 整体pH与BE相关良好（r0.74，P0.01）；早产与足月比仅pH、PCO2有差异 （t分别2.37、3.29，P分别0.05、0.01）；足月儿与过期儿比，仅BE有差异 （t=3.16, P0.01）；早产儿与过期儿比仅pH、PCO2有差异（t分别2.45、2.87 P分别0.05、25mmHg为异常 PaO2/PAO2 : 0.78为异常 PaO2/FiO2 : 400为异常 OI = FiO2MAP100/PaO2,肺泡-动脉氧分压差(AaDO2)的计算 AaDO2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = PIO2 - PACO2 PiO2 = (760 60) FiO2 PACO2PaCO2 AaDO2 = (760 60) FiO2 - PaCO2 - PaO2 肺换气功能障碍, AaDO2 正常值25mmHg,5. 血气用于判断酸碱失衡 缓 冲 体 系 血液缓冲作用（三对弱酸及其盐）H2CO3与NaHCO3（正常1：20） 遇强酸：HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 CO2经肺呼出+H2O 遇强碱：NaOH+H2CO3 NaHCO3 + H2O 经肾排泄,蛋白钠与蛋白酸（Pr、Hb） 遇强酸：HCl+蛋白钠 NaCl+蛋白酸 遇强碱：NaOH+蛋白酸 蛋白钠+ H2O NaH2PO4与Na2HPO4 遇强酸：HCl+Na2HPO4 NaCl+NaH2PO4 遇强碱：NaOH+NaH2PO4 Na2HPO4+H2O, 肺脏的缓冲作用H+ : 刺激中枢和周围化学感受器 呼吸加深加快，排出更多CO2H+ : 对化学感受器起负反馈 呼吸变浅变慢，保留更多CO2, 肾脏的缓冲作用 H+或 HCO3 ： 排H+ ，K+回吸收 排固定酸， HCO3回吸收 H+ 或 HCO3 ： 排K+ ， H+回吸收 HCO3 排泄,酸碱平衡的代偿时间稀释（局部作用） 几秒钟缓冲系统 几分钟呼吸系统 几小时肾脏 1天,失衡类型 pH PCO2 HCO3 BE 正常 7.357.45 3037 2025 4代 非代偿 正常 部分代偿 酸 完全代偿 正常代 非代偿 正常 部分代偿 碱 完全代偿 正常呼 非代偿 正常 正常 部分代偿 酸 完全代偿 正常呼 非代偿 正常 正常 部分代偿 碱 完全代偿 正常,6. 血气有助识别酸碱失衡类型,混合性酸碱失衡的分类混合性失衡 血气变化酸碱一致型 呼酸和代酸 pH HCO3 PaCO2 呼碱和代碱 pH HCO3 PaCO2酸碱不一致型 呼酸和代碱 pH不定 HCO3 PaCO2 呼碱和代酸 pH不定 HCO3 PaCO2 代酸和代碱 pH不定 HCO3 不定 PaCO2不定三重失衡 呼酸+代酸+代碱 HCO3 、PaCO2不定 pH取决 呼酸+代酸+代碱 三种失衡中最主要的一种,7. 血气有助计算阴离子间隙（AG） 血浆中阴、阳离子相等（151 mmol/L） AG指Cl-和HCO3-以外的阴离子 减去 Na以外的阳离子 实际可按下式计算： AG Na+- Cl- - HCO3- 140- 104- 24 12 mmol/L，正常范围816 mmol/L,高AG酸中毒见于乳酸性酸中毒低氧血症、休克等或酮症性酸中毒(糖尿病、饥饿等)治疗：通畅气道、给O2、改善循环正常或低AG酸中毒： HCO3-损失过多腹泻、肾小管性酸中毒等用碱性药效果明显,8. 血气有助鉴别紫绀的原因 肺源性 心源性 血源性 SaO2 SaO2 SaO2 PaO2 PaO2 PaO2正常 PaCO2 PaCO2正常 PaCO2正常,血气进一步鉴别肺原性和心源性紫绀 比X线、彩超获得结果快 PaCO2增高伴吸气三凹提示肺源性 三高试验：复苏囊高氧、高压、高频通气 肺源性者PaO2可升至正常 心源性者包括PPHN则改善甚微 PPHN经“三高”机械通气血气无明显改善 提示需加用血管扩张剂，如iNO等,9. 血气是上机和调节参数的方向盘上机指征： 氧疗和CPAP难纠正的呼衰 型：PaO2 50mmHg 型：PaO2 50mmHg PaCO260mmHg 目标值： PaO2 5070mmHg PaCO2 3550mmHg,10. 血气指导下的低氧血症处理步骤FiO2 0.6, 15min后查血气 PaO255 PaO2 90 PaO2120 CPAP 5 FiO2 0.4 FiO2 0.25 复查血气 复查血气 复查血气 PaO255 PaO2 5580 PaO2 80CPAP渐加至8 FiO2 0.4 FiO2 0.25复查血气 PaO255 目标呼吸机