ICU血管活性药物使用护理

ICU静脉泵入药物的护理,ICU,微量注射泵,ICUCCU心胸外科儿科急诊科,微量泵优势：,液体量少药物剂量精确操作方便保持药物最佳有效浓度减轻护理人员工作量、提高工作效率,常用持续泵入药物,血管活性药镇静镇痛药麻醉性镇静药,消化系统用药抗真菌药抗凝血药胰岛素,微量泵使用的注意事项及监测要点,1 静脉选择：深静脉2 管道标识清楚。3 加强巡视，检查电源是否良好，运转是否正常，注意三通开关方向，确保药物持续有效的进入体内，充分发挥药效。4 保持管道通畅。工作中应理顺输液管路，防止微量泵延长管扭曲折叠，但应避免大量药物突然进入血液，另外当泵入药液总量小于10 ml/h时，应同时匀速输入其他液体，以免针尖回血堵塞管道。5 避免大量药物突然进入血液。工作中常遇到管路回血，应用微量泵静脉回血时，不能简单的将回血推人体内，直接推入可造成给药过量、过速，导致不良后果，应将延长管内回血弃去或更换延长管，并且将针头内的回血用生理盐水缓慢推人，另外在使用微量泵时，未与病人断开时，应慎用快进键。6 迅速更换微量泵注射器。有些病人对泵入药物尤其是血管活性药物很敏感，应用期间不应随意中断药物，因此更换空针时速度应快，在药物将尽前及时配好备用。7 微量泵的清洁保养，防止尘埃、药液特别是高黏度的药液附着在推进器和导轨杆上，以免影响微量泵速率的准确性。,最常用的血管活性药物输注的快速计算法,血管活性药,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 血管收缩药 血管扩张药 血管加压药 正性肌力药 血管扩张剂,传统,现在,AR-AR、-AR和多巴胺能受体,1-AR血管平滑肌，引起小动脉收缩，心肌1-AR；,1-AR增加心肌收缩力，2-AR引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛；,DA1引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，DA2受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制催乳素释放，可引起呕吐。,常用拟肾上腺素药物的AR活性,多巴胺,受体激活作用呈剂量依赖性：小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加。中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起1-受体、2-受体激动作用，正性肌力作用。大剂量（10ug/kg.min）使用时，1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少。,常用血管扩张剂分类,血管活性药物的“量化”应用,一般以/kgmin来计算，用微量注射泵以ml/h持续静脉泵入。配制方法:将kg3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则g/kg.min = ml/h 多巴胺、多巴酚丁胺kg3 去甲肾上腺素：一般0.010.2/kgmin可 以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。,血管加压药,药液外渗 处理：酚妥拉明510mgNS10 ml溶液局部 浸润。,注意事项,硝普钠,避光（对光敏感，溶液稳定性较差，输液器和泵前管路用铅箔或不透光材料包裹）正常为淡棕色，4-6h更换（如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去）注意血压变化，下降过快出现：眩晕、大汗、头疼、肌肉抽搐、心动过速等。长期大量应用加重甲减及VB12缺乏。给药时间过长出现氰化物中毒：皮肤粉红、呼吸浅快，瞳孔散大、心音遥远、低血压、反射消失等。 硫氰酸盐中毒：视物模糊、头晕、运动失调、谵妄、意识丧失。与VitB12合用减少中毒。 肾功能不全，使用4872h，应每天测定氰化物、硫氰 酸盐，氰化物 3umol/ml硫氰酸盐100ug/ml。药液有局部刺激性，谨防外渗。,注意事项,ICU的重症病人处于强烈的应激环境中：1.自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2.环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3.隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床4.对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,镇静镇痛药,ICU镇静的特点,不同于麻醉镇静，ICU病人一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观指标。,3、4级充分镇静5、6级诊断、治疗性操作,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD） 咪唑安定、氯硝安定、安定 丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,理想的镇静药应具备以下特点： 起效快，持续时间可预测； 半衰期短，无药物蓄积作用； 对呼吸循环影响小； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇静作用； 价格低廉； 具有拮抗剂。但目前尚无药物能符合以上所有要求。,咪唑安定 （咪达唑仑） 苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其药效是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯硝安定，故其起效快（30-90S），持续时间短，清醒相对较快，适用于手术和ICU镇静。 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆。 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。易与于其他药物联合应用。,氯硝安定ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯硝安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 。,安定长效，能迅速进入CNS，2-3分钟内产生镇静作用，易于产生过度镇静和过长时间镇静。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。ICU中主要用于控制惊厥。,苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼(flumazenil)，但应慎用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。,丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；起效快（1-2分钟），作用时间短（10-15分钟），停药后清快，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，高度脂溶性。,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。,美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议： 咪唑安定和丙泊酚是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,美国危重病医学会所属危重医学学院（ACCM）建立的ICU镇静镇痛药物指南推荐： 咪唑安定起始剂量为0.03-0.1mg/kg/h，静脉注射（首次剂量不宜超过5mg）；维持剂量是0.04-0.2mg/kg/h,它的药物代谢动力学会随着脏器机能而改变，比如，心脏，肾脏或肝脏功能不全。同样在老年人，肥胖病人和血浆蛋白低的病人也会产生蓄积作用。因此上述病人剂量应进行相应调整。 其不良反应为呼吸抑制和低血压。该药易产生耐药性和戒断综合症。,大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,镇静镇痛指南建议：,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。,镇痛药分类：,阿片类：吗啡、芬太尼、瑞芬、舒芬、度冷丁非阿片类：曲马多非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)局麻药物：局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。,阿片类：,吗啡芬太尼：吗啡的100-180倍舒芬太尼：芬太尼的5-10倍度冷丁：吗啡的1/10,镇痛指南：,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。,护理： 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,1.呼吸功能苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高 。强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。,2. 循环功能： 主要表现为血压变化。严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。,3. 神经肌肉功能 苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。,4. 消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。,5. 代谢功能：丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。,肝素钠（Heparin Sodium）,属未分组肝素（UFH），分子量介于300030000，平均分子量1200015000，近年将UFH裂解为一些低分子肝素（LMWH）。主要用于急慢性静脉血栓。 SICU常用于DIC，尤其是高凝阶段可减少凝血因子的耗竭； 作为体外抗凝剂（血透）。小剂量预防血栓形成，大剂量治疗血栓。 本药与溶栓药（尿激酶）不同，对已形成血栓无溶解作用。,2000,5000,10000,15000,20000,25000,30000,35000,分子量（道尔顿）,LMWH,UFH,UFH的平均分子量为15000d（3000-30000d）。LMWH的平均分子量为4500d（1000-10000d）。所以LMWH的平均分子量只有UFH的三分之一。而分子量的显著差别是导致二者在药代动力学、疗效的稳定性、副作用等多方面差异的最主要原因。,2000,5000,10000,15000,20000,25000,30000,35000,配置方法 12500u/100mg/2ml，遵医嘱配置。 通常加0.9%NS至48ml。 记录单位：mg/24h,注意事项配伍禁忌：丁卡、庆大、万古、头孢噻啶、头孢哌酮，麻醉性镇痛药等。临床均按APTT调整用量，凝血时间要求保持在治疗前的23倍；APTT为治疗前的1.52.5倍（正常2535sec）。随时调整用药量。自发性出血倾向是本药使用最主要危险。（早期逾量表现有粘膜和伤口出血，牙龈出血，鼻出血，月经量过多，严重时有内出血征象）本药代谢迅速，轻微过量停药既可；严重过量，应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和。通常1mg中和本药100u。若本药注射后超过30min，用量减半。,胰岛素 Insulin,常用胰岛素按作用时间分为三类：短效（速效）胰岛素，包括动物及人正规胰岛素，又称普通胰岛素；中效胰岛素，为动物或人中性低鱼精蛋白锌胰岛素，简称NPH；长效胰岛素，有鱼精蛋白锌胰岛素，简称PZI，还有短效和中效预混的制剂。,配置方法50u+NS(5%GS)50ml,注意事项低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等，严重者惊厥、昏迷。过敏反应：局部症状（几小时或数天，注射部位红斑、邱疹、硬结）和全身症状（立即发生全身荨麻疹）。注射部位的脂肪增生，应轮换不同部位注射。,生长抑素 somatostatin（思他宁、翰康）,严重的急性胃溃疡出血、糜烂或出血性胃炎所致的严重急性出血；严重的急性食道静脉曲张出血、胰胆和胃肠瘘；急性胰腺炎的治疗及胰腺术后并发症的预防。,药 理抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌；减少内脏的出血；抑制胰、胆、小肠的分泌；胰、肝和胃的细胞保护作用。 半衰期1.13min，在肝内迅速代谢，主要经尿排泄。 750ug/支 3mg/支,注意事项24h内连续注射6mg注入期限5120h（出血时），120140h（预防），35d（瘘）连续给药过程中应不间断地注入本品不适用于动脉出血治疗急性胰腺炎时应尽早在症状出现后给予治疗储存在28低温环境避光使用。,两性霉素B,本品为黄色或橙黄色粉末。【适应症】适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其它真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。 作用机制为本品通过与敏感真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。,抗真菌药,【药代动力学】开始治疗时，每天静脉滴注两性霉素B 15mg ，后逐步增加至每天0.65mg/kg时的血药峰浓度(Cmax)为24mg/L。本品在肾组织中浓度最高，依次为肝、脾、肾上腺、肺、甲状腺、心、骨骼肌、胰腺等。本品在体内经肾脏缓慢排泄，每日约有给药量的2%5%以原型排出，7日内自尿排出给药量的40%。停药后自尿中排泄至少持续7周，在碱性尿液中药物排泄增多。本品不易为透析清除。,【用法用量】静脉用药：开始静脉滴注时先试以15mg或按体重一次0.020.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.60.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔12日给药1次，累积总量1.53.0g，疗程13个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人一次2030mg，疗程仍宜长。,【不良反应】1静滴过程中或静滴后发生寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等。2几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，