血栓与止血

第四节 血栓与止血检查,出血,血栓,平衡: 止凝血 抗凝血（纤溶）,失平衡:止凝血 抗凝血（纤溶） 血栓 出血,基础理论,血小板 止血机制 血管 凝血机制 抗凝机制,血管壁的止血作用,血管的收缩（N反射和收缩血管的活性物质） 血小板的激活（内皮C的胶原纤维暴露） 凝血系统的活化（胶原纤维-内；T因子-外） 局部血粘度的增高,血小板止血,血小板粘附：血小板与异物 血小板聚集：血小板与血小板 释放反应 凝血和血块收缩维护血管内皮的完整性,GpIb VWF 内皮细胞 微纤维 胶原 血小板粘附机理,血小板,Ca2+,Ca2+,Fbg,Ca2+,Ca2+,GPa,GPa,GPb,GPb,血小板聚集机理,血管受损 血 小 胶原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板释放 血小板栓子,凝血因子（12个）,凝血活酶-凝血酶-纤维蛋白 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子,凝血机制,内源5-10min 外源15S a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( 纤维蛋白),凝血机制,内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,参与因子 筛选试验外源 ,Ca2+ PT（血浆凝血酶原时间）内源 ,Ca2+ APTT(活化部分凝血活酶时间)共同 ,Ca2+ TT（血浆凝血酶时间） ,抗凝机制,细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞 体液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系统 组织因子途径抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白,蛋白C抗凝系统,抑制凝血 （使a,a失活） 蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+ 凝血酶 激活纤溶酶原 血栓 调节素 蛋白 C抑制物,纤维蛋白溶解机制（纤溶）,定义： 纤维蛋白被溶解 组织型激活物(tPA) 纤溶酶原 纤溶酶 尿激酶型激活物(uPA),纤溶酶纤维蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纤溶酶纤维蛋白单体 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纤溶酶 纤维蛋白 X、Y、D、E，D二聚体等,血栓与止血的试验,筛选试验 诊断试验,筛选试验,止血: 出血时间测定（BT） 血小板计数（BPC） 凝血: 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 血浆纤维蛋白测定（Fg） 纤溶： 血浆凝血酶时间（TT） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纤维蛋白（原）降解产物测定,出血时间测定(Bleeding Time BT),【原 理】 将皮肤毛细血管刺破，出血自 然停止所需的时间【参考值】 6.92.1min，9min异常 【临床意义】 1. 血小板数量与功能 2. 血管 3. 血浆vWF,血小板(Platelet),正常： 园、椭圆异常： 幼稚血小板 大小不等 畸形正常值 (100300)109/L,血小板计数临床意义,减少 生成障碍：再障、巨幼贫 白血病 骨纤 破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 增加 原发性：骨髓增生性疾病(慢粒、真红) 反应性：炎症、癌症,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,做法,临床意义：1CAP壁异常：紫癜，VitC缺乏症 2血小板质、量异常 3血管性血友病,参考值 男性5个;女性及儿童10个,活化的部分凝血活酶时间测定(activated partial thromboplastin time)APTT,Ca2+,接触因子激活剂脑磷脂,血浆,APTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、DIC、严重肝病等,APTT 是临床监测肝素治疗的常用试验,血浆凝血酶原时间(Prothrombin Time PT),组织浸出液组织因子(),血浆,Ca2+,PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、DIC。,PT是监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标,凝血酶时间测定Thrombin Time TT,标准凝血酶,血浆,TT延长可见于DIC、低或（无）纤维蛋白原等,参考值 诊断意义 筛选途径 APTT 3243s 10s 内源 PT 1113s 3s 外源 TT 1618s 3s 共同,凝血酶 因子 非交联 交联 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 X,Y,D,E片断 DD二聚体,？什麽是原发性纤溶和继发性纤溶,结果判断 正常人和原发性为阴性,诊断试验,止血: 血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg) 血小板聚集试验（PAgT） 凝血: 凝血时间测定（CT） 血浆凝血因子活性时间 纤溶： 纤维蛋白（原）降解产物测定,凝血时间测定(Coagulation time CT),【原理】 静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间。【参考值】 412分试管法【临床意义】延长：血友病( ) 纤维蛋白原减少 抗凝药物,血栓与止血检查项目的选择和应用,筛选试验 一期止血缺陷- - - BT出血时间、PC血小板计数（血管壁、血小板） 二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物质）纤溶活性亢进 - - - - FDP、D-D（纤维蛋白降解产物）,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,?,原发性血小板增多症 血小板数量增加 vWD 血小板功能异常， 凝血因子缺乏 过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜 特发性血小板 血小板数量减少 减少性紫癜,血栓和止血检查,Tests of thrombus and haemostasis,出血性疾病,血小板功能异常 血友病 肝病,弥漫性血管内凝血（DIC）,定 义： 某些疾病基础上发生的一种病理生理过程发 病 机 制: 血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进 致弥漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大 量消耗和继发纤溶使 血液出于低凝状态致 出血严重 临 床 表 现： 出血, 休克, 栓塞, 溶血,检查项目 DIC判定标准（ 3项） PC进行性下降 2项增高 Fbg进行性降低或增高 4g/L 3 P 阳性 或FDP、D-D 增高 PT、APTT 延长或缩短 AT 或PC 活性降低 PLG:Ag 200mg/L :C 50% ET-1或TM 增高,四）DIC诊断的基本检查DIC过筛试验和确证试验检查项目 DIC判定标准 过筛试验 1.血小板计数 100109/L 2.凝血酶原时间 较正常对照延长3S以上 3.纤维蛋白原定量 2g/L 确证试验 1.3P试验 阳性 2.凝血酶时间 较正常对照延长3S以上 3.纤溶酶原活性 增强 诊断标准:过筛试验全部或两项阳性,再有一项确证试验阳性,结合临床可确诊。,出血性疾病检查小结,（一）出血性疾病的原因 1、血管异常：老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、感染毒素所致的血管损伤。 2、血小板异常：血小板减少，再障、AL；血小板破坏过多，ITP、DIC；分布异常，Banti综合征；功能缺陷，血小板无力症。 3、凝血及纤溶功能异常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、药物等。 4、抗凝因子增多：生理性抗凝物质增加，AT-2za2巨球蛋白、蛋白C和血栓调节素；病理性增生，如SLE的狼疮抗凝物质。,束臂 BT Pt计数 APTT PT F蛋白原定量 初步诊断+ - - - - - 血管异常+ - - - Pt+ - - - VWD或Pt功能障碍- - - - - 内源性凝血障碍- - -