肾脏疾病总论4.16

,泌尿系统,泌尿系统组成,肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经,肾脏的基本结构,肾脏的基本结构和功能,肾单位肾小球、肾小囊、肾小管 肾小球血液滤过器 每分钟: 心脏排血5升 肾血流1升 肾小球产生原尿120ml 其中99% 水分重吸收 正常每天产生尿量1500毫升,肾脏的基本结构和功能,肾小管: 调节酸碱平衡，排泄有机酸 内分泌器官 血管活性激素 肾脏本身血液动力学、水盐代谢肾分泌激素 非血管活性激素 全身代谢调节,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能 排泄含氮废物肾小管重吸收和内分泌功能 调节水、电解质、酸碱平衡肾脏内分泌功能 肾素-血管紧张素；前列腺素族；活性 维生素D；促红细胞生成素；血管舒 缓素,第一节 泌尿系统感染,急性：上泌尿道感染急性肾盂肾炎下泌尿道感染尿道炎、膀胱炎及前列腺炎膀胱炎与急性肾盂肾炎可同时或单独发生 二者都可产生临床症状或无症状,第一节 泌尿系统感染,慢性： 复发由同一种菌种引起，停抗菌素后1-2 周内发生。 再次感染新的细菌。 50的菌尿者无肾盂肾炎的表现,1. 病因和发病机制,致病菌 自发急性感染90为大肠杆菌细菌血行感染金黄色葡萄球菌导尿、结石阻塞变形杆菌等操作、结石或导尿管念珠菌等（多无症状）输尿管肾镜取石肠球菌及金萄球菌,2感染途径及发病机制,感染上行感染（95%）； 细菌 尿道 膀胱 输尿管、肾盂血行感染（3%）； 肾血流量约占心搏出量20-25%；其他部位的葡萄球菌感染 菌血症 肾盂肾炎,易感因素尿路梗阻尿潴留泌尿系统畸形或功能异常尿液返流尿道操作局部黏膜损伤女性易感 高于男性8-10倍（解剖、性激素）抵抗力弱糖尿病等慢性疾病、使用激素,2 感染途径及发病机制,人体防御能力 细菌 膀胱 排尿冲洗及稀释 高尿素浓度及高渗透压抑制或杀死细菌 前列腺的分泌物具有抗菌力 膀胱壁中性粒细胞清除细菌,2 感染途径及发病机制,3、临床表现（1）,菌尿标准：菌数105/ml；新鲜尿、未离心，镜下看到细菌；脓尿妇女，中间尿大肠杆菌达到 102104/ml；输尿管或肾盂尿标本所含菌105/ml。,3、临床表现（2）,膀胱炎 症状：尿痛、尿急、耻骨上疼痛、尿道炎尿液：浑浊、恶臭，半数血尿体检：尿道发红、压痛或耻骨上区压痛尿检查：脓尿、细菌、无白细胞管型,急性肾盂肾炎 一般症状： 高热、寒颤、伴头疼，可呕吐及腹泻泌尿系统症状： 腰痛、肾区压痛或叩击痛、膀胱刺激症 持续血尿者，应考虑结石、肿瘤或结核,3、临床表现（3）,3、临床表现（4）,血常规：白细胞、N； 尿检查：白细胞5个/HP 脓尿 急性期可有血尿 尿细菌学：未经离心尿可找到细菌,3、临床表现（5）,尿道综合征（无菌性尿频-排尿不适综合症 ）占有尿感症状妇女30-40%。尿痛、尿频和/或尿痛中段尿培养细菌定量培育阴性。常见原因：创伤、外用避孕药、内裤有机纤维、染料过敏等 需3次培养除外结核、真菌、衣原体、淋球菌等感染,4、治 疗,治疗原则治疗前作尿定量培养确定诊断；反复感染应作药敏指导治疗；祛除感染因素阻塞、结石等；症状缓解不表示细菌学治愈应随诊作培养；反复发作多上泌尿道有感染灶,4、治 疗,一般治疗 多饮水，勤排尿 碳酸氢钠 1g 3/d碱化尿液,减轻膀胱刺激症药物治疗 SMZ-TMP、诺氟沙星疗程：714天,4、治 疗,严重感染根据药敏静脉给药 头孢三代、喹诺酮类等真菌感染酮康唑,5、预 后,单纯急性膀胱炎、肾盂肾炎预后良好儿童期反复泌尿道感染 成人合并阻塞性泌尿道疾病、神经原性膀胱炎、狭窄性肾脏病或糖尿病可发展为慢性肾病,第二节 急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,急性肾小球肾炎,定义 是一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起 的急性双侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性 病变。 以急性起病、血尿、少尿、水肿、高血压 为主要 表现,概 述,急性肾炎分为感染性和非感染性两大类感染性：链球菌感染：占小儿泌尿系统疾病第一位。非链球菌感染性：葡萄球菌、肺炎球菌等。非感染性:某些原发性肾小球疾病，如系膜增殖性肾炎、系统性疾病累及肾脏等。,临床表现（1）,前驱感染典型表现 血尿 hematuria 水肿 edema 少尿 oliguria 高血压 hypertension,临床表现（2）,一般病例 水肿、少尿水肿：最早发现的症状多由眼睑开始，重者可波及全身非凹陷性少尿：水肿时出现少尿，少数可发展至无尿,临床表现（3）,年龄 正常尿量 少尿 无尿婴儿 400-500 200 30-50 幼儿 500-600 200 30-50学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 尿量（ml）,临床表现（4）,一般病例 血尿镜下血尿肉眼血尿 中性或弱碱性者呈鲜红色或洗肉水样 酸性尿呈浓茶色或烟灰水样,临床表现（5）,一般病例 高血压 70起病后数日高血压 学龄前 血压 120/80mmhg 学龄儿 血压140/90mmhg,临床表现（6）,严重病例严重循环充血尿量显著减少、水肿加重、呼吸及心率 胸闷、腹痛钠、水潴留、细胞外液容量 循环充血 轻：呼吸、心跳加快； 重：呼吸困难、水肿、可有胸水或腹水,临床表现（7）,严重病例 高血压脑病脑血管痉挛 缺血、缺氧 脑血管渗透性脑水肿血压、头痛、呕吐、复视或一过性失明，重者突然惊厥昏迷 血压140/90mmhg、伴视力障碍、惊厥或昏迷之一即可诊断,临床表现（8）,严重病例 急性肾衰肾小球滤过减少 急性肾衰少尿 氮质血症 代酸 电解质紊乱 CR1.5mg/dl 一般持续35d 持续少尿或尿闭，示病情严重,临床表现（9）,非典型病例 诊断：链球菌前驱感染+血清C3降低 肾外症状性肾炎： 高血压和/或水肿、高血压脑病、循环充血等， 尿检一过性异常或始终正常。 肾病综合症表现的急性肾炎： 水肿和蛋白尿突出，时间长，预后差，小儿 少见,实验室检查（1）,尿液检查 蛋白和红细胞增多、颗粒或透明管型，多数 24h尿蛋白90mmHg,重症病例的治疗（1）,高血压脑病的治疗： 镇静、止痉、吸氧、降颅压及血压。 硝普钠降压迅速，可与呋塞米合用。,严重病例治疗（2）,循环充血的治疗： 限钠、限水、降压利尿 快速利尿，必要时小剂量毛花甙丙，症状好转即停药,严重病例治疗（3）,急性肾功能不全： 静注呋噻米或利尿酸； 效果不著，加大剂量，重复使用； 无效应予透析,第三节 慢性肾功能衰竭,Chronic renal failure,慢性肾功能不全,定义 各种原因造成的慢性进行性肾实质 损害，致肾脏不能维持基本功能，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状的综合征,1、概 述（1）,慢性肾功能不全分为3个阶段：肾功能不全代偿期 肾小球滤过率 (CFR) 50ml/min； 血肌酐（CR） 178Umol /L ( 2mg/d1)； 血尿素氮（BUN）178mol/L ( 2mg/d1)； 血尿素氮 9mmol/L ( 25mg/d1)； 轻度消化道症状和贫血,1、概 述（3）,肾功能衰竭期（尿毒症晚期） GFR 445 mol/L (5mg/d1)， 血尿素氮 20mmol/L (55mg/d1)， 水、电解质、酸碱失调和各系统症状,2、病因和发病机制,引起慢性肾衰的疾病： 急性肾功能衰竭的持续 慢性肾脏疾病： 尿道阻塞、慢性肾炎、泌尿道感染、多囊肾 继发慢性病：糖尿病性肾病、高血压性肾病 其他：胶原性疾病；高钙血症及高尿酸血症,3、临床表现（1）,胃肠道症状（最早和最常见） 食欲不振，上腹饱胀，恶心呕吐、腹泻舌和口腔黏膜溃烂，口腔可闻尿臭味重者可消化道出血,3、临床表现（2）,血液系统表现 贫血（必有的症状） 产生原因： 肾产生红细胞生成素(EPO) 铁摄入 、血透等 缺铁性贫血 红细胞生存时间 、叶酸及蛋白质缺乏; 血中有抑制红细胞生成的物质等,3、临床表现（3）,出血倾向 皮下、鼻、月经过多或外伤后出血不止 出血倾向原因：外周血小板破坏 ，血小板；血小板聚集和黏附能力；出血时间延长； 透析可减轻出血,3、临床表现（4）,白细胞异常 WBC数正常，部分粒细胞或淋巴细胞； 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易发生感染；透析后可改善,3、临床表现（5）,心血管系统 高血压 原因：水钠潴留；肾素增高 心力衰竭 （最常见死因之一） 原因：水、钠潴留、高血压、心肌病 表现：心率增快；呼吸困难；肝肿大 不典型：尿量突然减少或水肿加重,3、临床表现（6）,尿毒症面容 随呼吸加重的剧烈胸痛； 血性心包积液（特征） 原因：毒素 心包炎 毛细血管破裂血性积液 动脉粥样硬化（主要死亡原因） 进展迅速 。脑动脉和全身动脉同样发生,3、临床表现（7）,早期： 疲乏、失眠、注意力不集中 肾衰期： 抑郁、记忆力减退、判断错误，对外界反应淡漠 神经肌肉兴奋性呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐 周围神经病变肢体麻木、无力、感觉障碍 尿毒症期： 精神异常、瞻望、幻觉、昏迷,3、临床表现（8）,呼吸系统表现 酸中毒呼吸深、长 尿毒症性气管炎、肺炎、胸膜炎、 甚至胸膜腔积液 X线 “尿毒肺”,3、临床表现（9）,皮肤症状 尿毒症面容面色萎黄，轻度浮肿 尿素霜尿素随汗从皮肤排出 内分泌失调 胰岛素、高血糖素、甲状旁腺素作用延长 性功能障碍,3、临床表现（10）,肾性骨营养不良症 肾性骨病纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症自发性骨折 X片：35% 异常骨活检：90%异常，早期出现,3、临床表现（11）,代谢失调 尿毒症假性糖尿病 空腹血糖轻度升高，糖耐量异常； 无严重高糖血症 糖尿病患者需胰岛素量比原减少 （胰岛素肾降解减少）,3、临床表现（12）,高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。 氮质血症期，由于远曲小管分泌尿酸代 偿性增加，高尿酸血症可不显著。 尿毒症期，则 持续性高尿酸血症。,3、临床表现（13）,并发感染 （最主要死因之一） 主要原因： 机体免疫功能、白细胞功能异常 肺部感染； 尿路感染 革兰阴性败血症； 血透病人动静脉瘘 金葡败血症,3、临床表现（14）,水、电解质和酸碱平衡失调水平衡失调失水：浓缩尿液的功能、多尿、夜尿、 厌食、呕吐和腹泻、不适当利尿或 液体补充不足 失水水过多：肾排水、饮水多、补液 。,3、临床表现（15）,钠平衡失调 失钠：失盐性肾病、钠缺失、血容量减少；钠过多：钠的排泄不能随钠摄入增加而增加高钾血症 钾主要通过远曲肾小管排泄高血钾：严重心律失常、肌无力、麻痹等,3、临床表现（16）,酸中毒 （最常见死因之一） 深长呼吸；消化道症状；乏力、头痛、躁动；心肌收缩力减弱、心衰，血管扩张、血压下降；中枢神经系统：意识障碍、呼吸和血管运动中枢麻痹,3、临床表现（17）,钙磷镁代谢异常 血磷 软组织钙化（血磷 血钙 ） 血钙 少有症状 肾不能生成活性VitD3 钙吸收减少 钙磷乘积 钙质沉积症、结石症 血镁 无明显症状,4、治 疗,治疗原则 治疗或排除肾前性疾病及肾后阻塞控制感染治疗高血压,4、治 疗（1）,饮食治疗低蛋白、高热量、保证必需氨基酸,4、治 疗（2）,限制蛋白饮食 蛋白质0.6gkg.d高热量的摄入 足量的碳水化合物和脂肪 热卡125.5k/kg.d，消瘦或肥胖者酌情加减适当限钠： 水肿、高血压和少尿限盐，一般不限,4、治 疗（3）,钾的摄入 尿量 1000ml /d，不限钾； 磷的摄入 氮质血症期磷摄入6.5 mmol/L，心电图示高 钾，肌无力，须紧急处理； 经上述处理后，应即作透析,4、治 疗（7）,高血钾的紧急处理： 10葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射； 5碳酸氢钠100m1静脉注射，5min注完； 静脉注射25-50葡萄糖50-100m1，同时 皮下注射胰岛素6-12u。,4、治 疗（8）,代谢性酸中毒 低钠饮食时予碳酸氢钠 CO2CP13.5mmol/L,无症状: 碳酸氢钠16g，3次/d,4、治 疗（9）,CO2CP13.5mmol/L,伴昏迷或深大呼吸: 静脉补碱 (提高CO2CP 1mmol/L需5碳酸氢钠0.5ml/kg)并发手足抽搐，予10葡萄糖酸钙10ml 缓慢静注,4、治 疗（10）,高血压的治疗 消除水钠潴留 减少水和钠盐的摄人 透析疗法脱水,4、治 疗（11）,尿毒症性心包炎 连续血透约1周。 出现心脏压塞征象时，心包切开引流 出现血循环障碍，行部分心包切除术,4、治 疗（12）,心力衰竭 限制水、钠； 较大剂量呋塞米； 强心； 血管扩张剂如苄胺唑啉、硝普钠； 血液透析.,4、治 疗（13）,贫血 透析可改善贫血 内科治疗和输血是主要治疗. 内科治疗： 铁剂：硫酸亚铁0.3g，3次/d。或右旋 糖酐铁 叶酸：10mg，3次/d。 重组人类红细胞生成素(EPO),4、治 疗（14）,肾性骨营养不良症 肾衰早期即降磷 乏力及骨痛(骨软化病)，补充维生素D3。感染的治疗 经由肾排泄的抗生素