神经系统的护理常

神经系统的护理常规,一、一般护理：二、观察要点 三、护理交班内容四、特殊药物的观察五、血压调控注意事项六、意识障碍程度的分类,神经系统的护理常规,七、肌力的分级 八、洼田饮水试验九、定位症状 十、瞳孔的观察十一、Glasgow昏迷量表评估法：,神经系统的护理常规,一、一般护理：二、观察要点 三、护理交班内容四、特殊药物的观察五、血压调控注意事项六、意识障碍程度的分类,一、一般护理,1、休息：保持安静，脑出血患者应绝对卧床休息2-4周，床头抬高1530，翻身时尽量减少头部摆动。烦躁者遵医嘱予以镇静剂，如有癫痫大发作，尽快制止。2、饮食：给予高蛋白、高维生素、清淡易消化、营养丰富的流质或半流质，昏迷或有吞咽困难的，发病第23天遵医嘱予鼻饲饮食。,一般护理,3、保持呼吸道通畅，意识不清者平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物。正确吸氧。4、加强基础护理，保持肢体功能位，预防压疮、肺部感染，泌尿系感染及血栓形成等并发症的发生。5、心里护理，消除患者紧张恐惧的心情，安慰鼓励患者，树立战神疾病的信心。,一般护理,6、根据病情备好一切抢救用品（吸引器、抢救车、呼吸皮囊、气管切开包等。）7、保持大便通畅，3天无大便应灌肠或开塞露塞肛。8、注意安全，必要时使用约束带，防止自伤或伤人,二、观察要点：,1、严密观察生命体征、头痛、呕吐、意识障碍及瞳孔的变化。注意脑疝的早期表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等）观察有无上消化道出血。四肢肌力、语言功能、呼吸道通畅情况、出入量、两便、饮食、情绪等。,三、护理交班内容,1、意识障碍情况。2、瞳孔变化。3、生命体征。4、头晕、头痛、呕吐情况。5、视力变化。 6、排尿、排便情况 。7、出入量情况。8、呼吸道通畅情况。9、肢体活动情况。10、皮肤情况。10、情绪和心理变化。,四、特殊药物的观察,1、20%甘露醇125250ml，静滴，半小时内滴完，每68小时1次。（有致肾衰作用，观察尿量及尿色。）防止外渗。2、地塞米松 10mg稀释后静滴，一日可用20到30 mg。3、速尿2040mg静注。4、甘油果糖500ml静滴，36小时滴完。其降压作用缓和，可用于肾功能不全者。5、肝素等抗凝药物使用过程中，注意观察有无出血倾向、皮肤瘀点和瘀斑、牙龈出血、大便颜色等，有消化性溃疡和高血压者禁用。,五、血压调控注意事项,1、急性期一般不予降压药，而以脱水降颅压治疗为基础，但当血压过高时，可增加再出血的风险，当血压200/110mmhg，（脑梗死220120mmhg）应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmhg左右。2、降压速度和幅度不宜过快、过大，以免造成脑低灌注。,六、意识障碍程度的分类：,1、以觉醒度改变为主的意识障碍临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者对自身及周围环境的刺激作出应答情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程度或特殊表现分为：,以觉醒度改变为主的意识障碍,（1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,以觉醒度改变为主的意识障碍,2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,以觉醒度改变为主的意识障碍,（3）昏迷 ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,以觉醒度改变为主的意识障碍,中昏迷 ：对外界正常刺激均无反应，随意活动少，对强刺激反应减弱，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁，生命体征明显变化，如呼吸不规则、血压下降。,2、以意识内容障碍为主的意识障碍,（1）、意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激反应低于正常水平。（2）谵妄：在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。,特殊类型的意识障碍,（1）去大脑皮质状态 （去皮质综合征）为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,特殊类型的意识障碍,（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。见于脑干梗死。（3）、植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。病人对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吸允、咀嚼、和吞咽等原始功能，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。,七、肌力的分级,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,八、洼田饮水试验,日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。,洼田饮水试验,1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,九、定位症状,基底节：出血对侧偏瘫或伴偏身感觉障碍或偏盲。双眼向出血凝视。如出血在主侧半球则有运动性失语。严重者发生颞叶钩回疝。丘脑：多数较早出血意识障碍及颞叶钩回疝。出血对侧偏身感觉障碍重于偏瘫，两侧瞳孔缩小或大小不等，双眼向上或向下凝视或向鼻侧凝视。桥脑：昏迷、四肢瘫，双侧针尖样瞳孔，眼球固定于正中，可呈去大脑强直，少数轻型局限于一侧，即出血侧周围性面瘫，对侧偏瘫，双眼球向偏瘫侧凝视。,定位症状,小脑：爆发者突然死亡。多数突感后枕部剧痛旋转性头晕，持续性呕吐，早期可发现眼球震颤，步态不稳，出血侧瞳孔缩小及面瘫，常无偏瘫，很快出现颅压增高，脑干受压甚至枕骨大孔疝，呼吸心跳突然停止。脑叶：头痛、呕吐、脑膜刺激征明显。痉挛、抽搐的发生率较基底节出血为高，运动障碍、知觉障碍和意识障碍相对较轻。,十、瞳孔的观察,普通光线下瞳孔的直径为34cm，一般认为2cm为瞳孔缩小，见于颈上交感神经径路损害，如桥脑出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药重度。5cm为瞳孔散大，见于动眼神经麻痹，颞叶钩回疝、视神经病变、或阿托品类药物中毒,十一、Glasgow昏迷量表评估法：,本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其检查内容及评估法如表：总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,A睁眼反应： B语言反应：4分正常睁眼， 5分：言语定向力准确3分对声音刺激有睁眼反应 4