绝经前后诸症(更年期综和征)

绝 经 前 后 诸 症,上海中医药大学附属曙光医院殷岫绮,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,一 . 概 述,绝经前后诸症，又名经断前后诸症，西医称更年期综合征，此病为妇科常见病，据报道其发病率为85%。随着社会发展，其发病率有上升趋势。据报道到2025年，60岁的人口将达6亿。上海也已进入老龄化社会，因而本病发病率将上升，也越来越重视更年期综合征。,定 义,妇女在绝经前后，围绕绝经而出现的一系列症状，如烘热汗出、心烦易怒、情志不宁、心悸失眠、眩晕耳鸣、关节酸痛等症状，称之绝经前后诸症。西医称之更年期综合征，目前称之为围绝经期综合征。,围绝经期概念,围绝经期,12个月,绝经过渡期,绝经后期,FMP,围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比7天）,术语简介,更年期（围绝经期）：40-60岁 幼年 少年 青年 成年 更年 老年 七 二七 三七 四七-六七 七七绝经期 更年期和绝经期的概念在临床上常被混淆。 更年期 绝经期生殖期 老年期 前 绝经 后,绝经相关激素治疗的术语,激素治疗HT激素替代治疗HRT激素补充治疗HRT雌激素疗法ET雌孕激素联合疗法EPT单纯孕激素疗法PT,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,二. 病 因 病 机,中医： 祖国医学认为妇女的生殖能力、生长和发育衰老过程主要是由肾气、肾精所决定的。 素问上古天真论曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子 七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”,中医,以上这段论述，谈到以下几点：七七之年，肾气渐虚，此年龄也是人体变化较大之际有关因素是冲任二脉，任脉虚，太冲脉衰少（冲任隶于肾）指出生殖机能下降绝经 （ 平均绝经年龄50岁， 40岁绝经是卵巢早衰）衰老,中医,它描述了女性生长衰老的自然规律，和更年期的生理变化特点：肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏损，精血不足，月经将竭，生殖能力下降。不能适应这一变化，导致了脏腑功能的失调、阴阳平衡的失调等病理变化，可出现绝经前后诸症。在脏腑功能失调中，以肾的病变为中心，以肾虚为主，然后累及心肝等脏。,（一）肾 阴 虚,女子一生阴不足、阳有余： 至七七之年 肝肾阴虚素体阴虚 肝旺肾亏（水不涵木）房劳多产 肾阴虚 肾水更亏乏 肝阳上亢大病、久病失血 心肾不交（肾水不能 上济心火，神不内守）心肾不交肝肾阴虚肝旺肾亏肝阳上亢,（二）肾 阳 虚,至七七之际素体阳虚 脾肾阳虚过食寒冷 肾阳虚 痰湿阻滞久 病 肾虚血瘀脾肾阳虚痰湿阻滞肾虚血瘀,西 医,绝经原因：是由于卵巢内原始卵泡的耗竭绝经前期：卵巢功能开始衰退，突出的变化是黄体功能进行性减退，导致无排卵，但此时卵巢仍能分泌相当量的雌激素。,“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”,Kim W. Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,西医,卵巢功能减退 黄体功能进行性减退 临床表现 排卵功能 性激素变化生育能力下降 月经失调 无排卵 卵巢能分泌相当量 的雌激素p下降,西医,绝经后期卵巢功能进一步减退，雌激素分泌量渐渐减少（这是此时的特点，也是关键）。 卵巢功能进一步减退 E2 有关调控功能变化 LH FSH 儿茶酚胺、5-羟色胺、 各种生长因子、内源性 阿片肽等,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,三. 诊 断,发病年龄临床表现妇科检查辅助检查：目前标准：FSH40 E2 30,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁其他,骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆,近期后果,远期危害,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,四鉴别诊断,颈椎病心血管病妇科肿瘤,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,五. 治 疗,辨证施治本病主要病机为肾虚，冲任虚损，脏腑功能失调，阴阳平衡失调，治疗原则应是维护肾气、益肾调冲、调理阴阳、调补冲任为主。本病多属虚证，故清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，也不宜攻伐，以免犯虚虚实实之戒。既使肾虚肝旺，也不宜多用泻火平肝之药，而应滋水涵木，使肝肾得以滋养，则虚火自平。,（一）中医治疗,治疗,（二）西 药 治疗,对症治疗镇静药物谷维素 10-20mg 3/日黛力新激素治疗,HT的启用时机 各国指南推荐,各国指南一致指出：早期开始使用。在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”）。围绝经期是预防老年妇女严重慢性疾病的关键时期。,激素治疗的定位,激素治疗是维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分，健康策略的其他部分还应包括对饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的改善,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,HRT临床应用规范,明确的适应症和禁忌症绝经早期开始使用(围绝经期)最低有效剂量个体化仅有局部问题时可局部治疗加强安全监测期限：不定,HRT的适应证,HT/HRT是缓解绝经症状的最有效的治疗，以下首选：血管舒缩症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁）泌尿生殖道萎缩症状预防骨质疏松的有效手段,HRT的禁忌证,已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮脑膜瘤（禁用孕激素）,HRT的慎用情况,子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史,开始HRT的基本检查,病史及妇科检查盆腔B超乳腺彩超或Xray肝、肾功能、血脂、血糖有条件骨密度检查宫颈防癌检查,雌激素制剂激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素：补佳乐结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚,经皮用（皮贴及涂抹剂）经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯,非肠道途径,口服,用药剂量选择原则-最低有效剂量,需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响低/极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少,孕激素制剂,天然：黄体酮针剂（20mg/支）口服微粉化孕酮胶丸（100mg/丸）合成：17羟孕酮衍生物19去甲睾酮衍生物,围绝经期治疗方案选择原则,治疗方案选择原则,围绝经期：用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续或间断应用,适用于已切除子宫，有雌激素缺乏不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，希望来月经,雌孕激素周期治疗复方制剂（克龄蒙）雌孕激素周期治疗,周期用药方案,周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期应用 补佳乐12mg/日，连续2128天 或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天 后1014天加用地屈孕酮1020mg /日， 或微粒化黄体酮200mg /日， 或安宫黄体酮4mg /日,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经,连续联合用药方案,补佳乐12mg /日 或结合雌激素0.30.625mg/日 同时加用地屈孕酮5mg /日 或微粒化黄体酮50100mg /日 或安宫黄体酮2mg/日替勃龙1.25mg/日,心理疗法 有人提出更年期综合症又是一种身心疾病，故曾有医生采用安慰剂治疗，其有效率可达50-60%。正确对待更年期到来学习一些保健生理知识，定期进行检查消除失落感，树立良好的自身价值观学习和进行保健操。,一 概述二 病因病机三 诊断 四 鉴别诊断五 治疗六 转归与预后七 总结,六. 转 归 和 预 后,本病大部分经治疗后均可好转或消除，然症状持续时间长短不一，平均2年，个别可达10年。必须重视此阶段的治疗，因为此时是一个转折点。,围绝经期激素补充治疗小结（1）,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分，其用药的基本原则是个体化用药、早期开始治疗激素补充治疗能有效缓解绝经症状，改善泌尿生殖道萎缩，预防骨质疏松，早期使用可能对预防心血管疾病和老年痴呆有一定作用，同时还有其他益处对于大多数妇女来说，如果在围绝经期就开始激素补充治疗，在有明确指征的情况下使用，潜在益处很多，风险很小如患者有需求，在除外禁忌症后可采用激素补充治疗,围绝经期激素补充治疗小结（2）,乳腺癌和绝经后激素补充治疗的相关程度仍存在争议。激素补充治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年0.1%，属罕见级别）应根据围绝经期妇女不同的情况、年龄及意愿选择不同的激素补充治疗方案激素补充治疗方案包括：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联用,一