癌痛规范化2011院内护理培训

疼痛与癌痛-规范化治疗,上海同济大学附属第十人民医院 许 青,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。,摘自：International Association for the study of pain,疼痛的分类,急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的 直接作用，如手术、创伤后疼痛等慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损 伤本身的影响，还受许多其它的因素 影响,罗爱伦，叶铁虎。将疼痛治疗推向一个新阶段,疼痛观念上的进步,1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式.1999年第九届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病.2002年第十届IASP: 疼痛被列入第五大生命指征.,疼痛观念上的进步,1982年WHO成立了癌症疼痛治疗专家委员会并提出了三阶梯止痛疗法。 专家共识：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。1983年硫酸吗啡控释片的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。,我国癌症现状,我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20% 发展中国家：18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有很大不同。 （心理压力与恐惧、疼痛持续时间、疼痛的渐进性等）约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,过去影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要,李同度：疼痛的药物治疗,10,全球吗啡用量(衡量疼痛治疗的重要指标之一）,1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991, 平均200吨/年增长至2007年的440吨。,中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,11,我国疼痛治疗的现状,1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。,中国医用吗啡用量趋势（千克）,12,如何提高癌痛治疗的水平？,提高医护人员的诊疗能力和重视度规范麻醉药品的管理强化对患者的宣教,分类分级,评估疼痛程度的分级法(1),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛 最剧烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法(3),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,规范治疗,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。三阶梯镇痛是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,世界卫生组织的三阶梯治疗原则的内涵,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,按阶梯治疗原则(1),第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁,按阶梯治疗原则(2),第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗对于重度疼痛可以直接从三阶梯开始用药，不必遵从只能从一阶梯二阶梯三阶梯的原则,口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,一定需要医师和护士的耐心解释工作！,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,需要你尊重患者的客观主诉！,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM神经病理性痛患者使用卡吗西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用,不能忽视的细节！,NCCN Guidelines,非赢利性组织全美临床肿瘤医生广泛接受的诊断、治疗标准对肿瘤外科医生、放疗医生及从事肿瘤临床的护士均可受益。已颁布100余个指南,控制疼痛的标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,控制疼痛的标准-2,控制疼痛的标准-1,不良反应,当心！危险！,吗啡不良反应处理,便秘：服用粪便软化剂、润滑剂或缓泻剂具体药物：石蜡剂、酚酞、番泻叶、甲基纤维素、 麻仁润肠丸等恶心、呕吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、维生素B6等(PRN)呼吸抑制：使用1:10纳洛酮稀释液缓慢静滴,Levy MH: Cancer Bull 1991; 43: 417; Curr Probl Cancer 1992; 16:348.,呼吸抑制,口服阿片类很少出现适当滴定到镇痛剂量的情况下有可能出现多次给药后的耐受性用纳络酮拮抗,Mount BM: in Twycross RG, Ventafridda V (eds): The Continuing Care of Terminal Cancer Patients. Oxford, 63:2317.Pergamon Press, 1980, p 106; Inturrisi CE: Cancer 1989;63:2317.,药物杀了流行天王?,非口服给药！,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不一定是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾,成瘾性即心