中医脾胃功能理论与危重病营养2012,8

中医药理论与危重病营养,山东省中医院急诊、ICU 孔立,危重病的概念,危重病的概念危重病的基本问题ICU治疗的病证MODS胃肠功能障碍在MODS中的地位胃肠功能障碍的原因危重病的营养状况危重病营养的形式方法危重病营养的途径危重病营养的目的中医药理论,危重病的概念,危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科，它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，最大限度地提高危重病人的生存率。医学领域中的各专业均可能产生危重病人，因此危重医学涉及医学领域中的临床各科，它与临床各科既有纵的联系，也有横的联系，因此，对危重病医学学科的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。,ICU的基本手段,检测手段脏器支持手段抗感染技术其他治疗手段（更精确）营养技术与方法（更重要）,ICU收治的病种,1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。5.优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。,危重病人的问题,危重病的基本问题是新陈代谢 新陈代谢 灌注与氧和 代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。,中医理论与危重病营养,一、重症医学 临床营养支持理论技术的发展 二、中医自黄帝内经脾胃论 疾病的治疗、康复离不开营养，米汤、生姜、大枣等。疾病的益忌等。,危重病人营养状况,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。,危重病人的代谢特点,内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象,危重病人的代谢特点,能量代谢增高 1.静息能量消耗（REE） 2.基础能量消耗（BEE） 蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加、负氮平衡 脂肪代谢紊乱 维生素代谢改变,胃肠道功能改变,应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍肠源性细菌移位,脓毒症胃肠功能障碍患者的症状体征分布特点,对80例患者的87项症状及体征的出现次数及出现频率（指在80例患者中的出现率）进行计算，未列出症状的出现率20%。出现频次较高的15个症状体征，其中腹胀、纳呆、便秘、泄泻、脘痞出现频次最高，在78.8%、53.8%、50.0%、46.3%、43.8%。,脓毒症胃肠功能障碍舌象特点,黄苔、舌淡红、薄苔、舌红、厚苔、腻苔出现频次最高，在65.0%、37.5%、36.3%、30.0%、30.0%、28.8%。,危重病人的代谢特点,蛋白质（氨基酸） 脂质的代谢 碳水化合物 疾病状态 维生素 代谢和作用也不一致 微量元素 疾病不同时期,危重病人的代谢特点,危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重病人营养支持目的,一、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；二、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,营养支持的原则,确定应激程度 计算能量需要量 1.Harris Benedict 公式 2.体表面积能量计算 3.血液流变学能量计算 确定各种营养物质的供给量 确定营养支持方法,营养支持的适应证,重度的系统性炎症反应胃肠道功能障碍肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食或进食不良者急性坏死胰腺炎病人中、重度营养不良病人轻度肝、肾功能衰竭者,营养的途径,肠外营养（PN）肠内营养（EN）,肠外营养发展历史,1896年前 葡萄糖通过静脉注射1939年水解蛋白质开始应用于临床 1940年结晶氨基酸经静脉输入人体 1942年静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白质 1953年脂肪乳剂治疗消瘦患儿获得成功 1957年美国棉子油为原料的脂肪乳剂 1962年瑞典报导用大豆油为原料以卵磷脂为乳化剂的脂肪乳剂，经临床应用无不良反应， 1959年在外科患者的代谢治疗中，首次提出了最佳热能与氮的比值为627.6KJ（150kcal）：18氮。,肠外营养,肠外营养液的配置 配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数,肠外营养液的配置,配制方法TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液优点 1.全营养均衡输入 2.简化输液过程 3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会,配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡萄糖浓液23、阳离子浓度150mmol/L、 3.现配现用，2448小时内输完，冰箱保存 4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间,输入途径 1. 中心静脉营养（CPN） 禁忌证：出血倾向或局部感染。 （1）常用部位：锁骨下静脉（右侧） 、 颈内/外静脉（右侧）、股静脉 （2）特点： 不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重,2. 外周静脉营养(PPN) （1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者 （2）降低初始费用 （3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800900mmol/L （4）不利之处 需频繁穿刺 易引起血管疼痛、静脉炎等并发症,肠内营养,300年前 ：牛奶、动物的血液等混合物。在二战结束后 1957年Greenstein等宇航员的肠内营养1965年 1973年腹部手术后作导管针空肠造口术， 1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。 90年代肠内营养越来越被重视，,肠内营养的重要意义,肠粘膜屏障防止细菌易位维持肠粘膜代谢 谷氨酰胺和膳食纤维肠道免疫防御功能降低机体应激状态,肠粘膜屏障,机械屏障化学屏障 生物屏障 免疫屏障,肠内营养优点,改善和维持肠道粘膜细胞完整性 符合生理 减少肝、胆并发症的发生体重的增加和氮潴留均优于PN 促进肠蠕动的恢复 技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。,“价廉、简便、有效、合乎生理”, If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be usedeffectively, the critically ill patientcan be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support inA surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的种类,要素饮食匀浆膳混合奶组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂,肠内营养的配方,世界上已商品化生产的就有上百种，其中完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，其组成是易于吸收的单体物质，无机离子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物质的糖类为葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可为氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多种无机盐和维生素，当摄入一定量的完全膳食可满足病人的需要。,肠内营养配方按蛋白质性质分类,氨基酸类制剂，如爱伦多，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收短肽类制剂，如百普素、百普力，复方营养要素，这种肠内制剂需少许消化便可吸收整蛋白类制剂，如安素、能全力、康全力等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制，需完全消化后方能吸收,肠内营养添加的特殊营养物质,谷氨酰胺 精氨酸 n-3脂肪酸 膳食纤维免疫营养与免疫微生态营养 肠内营养联合生长因子的应用,肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养,肠内营养的输入途径3.胃造瘘术4.空肠造瘘,中医理论与现代营养,中医历代重视营养中医营养理论与现代营养理论相合重视胃更重视脾的功能MODS治疗应重视中焦脾胃中药调理辨证论治显功夫,中医历代重视营养,景岳全书中凡伤寒饮食有宜忌，不欲食不可强食，强食者助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。等精辟论述，可以说是营养学的创始。在我国古代不仅有专门从事饮食配伍的食医，而且拥有50多篇百余卷饮食治疗和营养卫生的专著，如食疗本草、食医心鉴、黄帝内经、食性本草、千金实话等，,中医营养理论与现代营养结构,营养早期低营养,合理与健康食谱,黄帝内经,一、五谷为养、二、五果为助、三、五畜为益、四、五菜为充 六元正纪大论”大积大聚，其可犯也，衰其大半而止“谓重身之毒，有故无损，衰其大半而止”“大毒治病，十去其六-无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。”“如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正”,营养理念,早期的高 适当 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等早期的分解代谢的低营养，合成代谢的高营养,中医的营养理念,医经原旨如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正” 热论篇帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也，歧伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗。-病热当何禁之？歧伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”,”,中医的营养理念,饮食自倍，脾胃乃伤。脾胃伤，百病生，脾胃伤，百病难复。疾病的整个病程，注意保护脾胃有胃气则生，无胃气则死。就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。,重视胃更重视脾的功能,脾胃为后天之本脾胃的生理功能脾胃的病理不生津液精微，就生痰浊、淤血,食物偏性与食物治疗药物偏性与治疗四气五味升降浮沉,MODS治疗应重视中焦脾胃,中焦是MODS五脏转化的枢纽中焦气血转化的枢纽中焦是气血生化之源中焦也是病理产物生化之源中焦是预后的关键,中药调理辨证论治显功夫,脾胃虚弱胃阴虚，胃气上逆痰热中阻胃热炽盛胃脘积滞肝胃不和脾气虚、脾阳虚、脾不统血寒湿困脾、湿热蕴脾等,结合聚类分析结果及临床观察到的患者表现，可将80例脓毒症胃肠功能障碍患者中医证型归为5类：第一类参考中医诊断标准，辨为瘀滞胃肠证，包含病例6例。第二类参考中医诊断标准，辨为胃热气滞证，包含病例9例。第三类参考中医诊断标准，具备痰热蕴脾证与湿热蕴脾证的特点，但临床上二者较难区分，故辨为痰湿蕴脾证，包含病例23例。第四类参考中医诊断标准，辨为脾胃气虚证，包含病例17例。第五类参考中医诊断标准，辨为肠热腑实证，包含病例25例。,本研究脓毒症胃肠功能障碍的主要证型为：实证63例，占全部证型78.8%，其中肠热腑实证25例，胃热气滞证9例，痰湿蕴脾证23例，瘀滞胃肠证6例，分别占全部证型的31.3%、11.3%、28.8%、7.5%。虚证：脾胃气虚证17例，占全部证型21.3%。,西医学缺少胃肠障碍的详细、系统分类缺乏丰富、有效的药物。,病例选择,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻于2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；,胃肠衰竭：,聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,目前诊断：,吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。,营养方案,重度营养，脾胃功能差，脾胃虚弱，食积中阻。营养以肠外为主，肠内为辅，热量2025 kcal/kg/day.,中医证型：,发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，无力，消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通，舌质淡胖，舌苔薄黄，脉沉细无力。脾胃虚弱，食积中阻，痰热阻肺。,治疗：,原则：中西配合，各取其长。 西医：呼吸机、抗生素、肠外营养等 中医：调理脾胃。,中医治疗：,健脾和胃，升清降浊，消积导滞。方用：四君子汤合半夏泻心汤。人参 9克，炒白术15克， 茯苓24克，甘草9克，半夏9克，黄连9克，干姜9克，焦三仙各15克，莪术6克。,病例2,张某某，男，44岁，住院号165553，因“硬膜外出血”收入院，入院症见：神志模糊，咳吐大量浓痰，色黄，气管切开。患者2月前饮酒后摔伤头部，颅脑CT示：硬膜外血肿，行“硬膜外血肿清除术”及“去骨瓣减压术”，术后患者一度出现发热，体温高达41，胃内容物回抽较多。,诊疗经过,患者在当地医院 病情加重上呼吸机原因，在省城某大医院，肺炎控制，成功脱机但神志不清，消瘦，痰涎壅盛，不能拔管，四肢肌力1级，转我院神经内，综合内，感染加重，神昏加重，营养进一步降低,诊疗经过,患者2月前饮酒后被家人发现躺在地上，当时呼之能应，约3小时候呼之不应，急以“120”送入当地医院，行颅脑CT示：硬膜外血肿。急予“硬膜外血肿清除术”及“去骨瓣减压术”，术后患者处于昏迷状态，约1周后自发睁眼，可对环境作出简单反应，病程中一度出现发热，体温最高达41，遂转往齐鲁医院ICU治疗，经抗感染、营养神经、化痰、抑酸、营养支持能综合治疗，体温下降。为求中西医治疗，今收入我病区，现症见：患者神智欠清，睡眠觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令，间断有情感反应，自肠管内持续滴入营养液，持续气管插管，持续导尿，大便3日一行。,诊疗经过,中年男性，神智欠清，睡眠觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令。右侧瞳孔直径4cm，左侧瞳孔直径3cm，对光放射存在，压框反射灵敏，耳鼻无异常，口角无偏斜。颈部抵抗感，气管置管，双肺呼吸音粗，中下野可闻及中小水泡音，可闻及散在湿罗音。HR:80次分，率齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：颅神经（-），四肢肌力约级，肌张力增高，双侧腱发射等叩（+），双侧巴氏征（+），双查氏征（+），舌质红，苔白腻，脉滑数。辅助检查：颅脑CT示：左颞叶硬膜外血肿（2010。3.7于当地医院）,转我科的情况,基本情况：神智欠清，睡眠觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令。营养情况：实验室检查 肝肾功能,目前诊断,肺部感染硬膜外血肿清除术后 去骨瓣减压术后高血压病继发性癫痫气管切开术后左颞部蜂窝组织炎,中医证型,患者神智模糊，睡眠-觉醒周期存在，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，舌质淡，苔白厚腻。脾胃气虚，痰淤阻络,营养方案,患者存在严重营养不良，虽没有肝肾功能障碍，但从舌苔脉象看，为脾虚湿盛，胃不能受纳，脾更不能运化。呕吐，便稀。营养方案： 脾胃功能障碍的患者，肠内营养难以开展，同时肠外营养也应少量，中医认为补虚要缓，不能过急。以每公斤体重15-25热卡为宜，途经主要以肠内外并重。肠内以容易消化的米汤，营养素为主，中药调理脾胃。培育胃气，虽然有肺部感染，不能用苦寒及其他败胃药。,治疗,原则：西医常规治疗，中医调理脾胃。 西医：抗感染、营养脑神经、肠外营养等 中医：健脾益气，化痰开窍。,中医治疗,健脾益气，化痰开窍。方用：香砂六君子汤加减半夏15g 陈皮15g 茯苓30g 甘草9g 木香9g 砂仁9g 党参30g 黄连12g 菖蒲24g 郁金24g 白蔻15g 僵蚕24g 炙地龙24g 蝉蜕9g 生姜3片 大枣5枚 瓜蒌30g 竹茹24g。,病例3,ARDS,重症肺炎肠坏死术后 案,现病史,姜某某，女，74岁，住院号92397，因“腹痛6小时”以“急性肠梗阻”收入院，入院后全麻下行“剖腹探查+粘连肠管松解+坏死肠管切除+肠吻合+腹腔引流术”术后患者发生呼吸衰竭，ARDS,重症肺炎转入ICU。,既往病史,2000年因胃癌在我院手术治疗2001年因肠梗阻行手术治疗其他：无,刻下症,转入ICU时症见：患者处于昏迷状态，一般情况差，生命体征尚平稳。持续呼吸机辅助通气。HR:88次/分，R:17次/分，BP：116/57mmHg，SPO2：79%，吸氧浓度80%以上，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿性啰音。,血气分析,PH:7.347PCO2：39.5mmHg,PO2:45mmHg，BEecf:-4mmol/LHCO3：21.6mmol/LNa:152 mmol/L K:2.1mmol/L,其他检查,白蛋白：22.9前白蛋白:428.9总胆固醇：2.19 mmol/L,2010-9-15 右肺野及左肺中上野可见大片状及结节样密度增高影，心影形态大小未见明显异常，膈顶光整，双肋膈角略顿。 诊断意见：双肺感染改变。