20129休克

休 克shock,对休克认识的发展,症状描述阶段急性循环衰竭的认识阶段微循环学说阶段细胞分子水平研究阶段,面色苍白 发绀,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,神志淡漠,血压降低脉压减小,症状描述阶段,急性循环衰竭的认识阶段 血管运动中枢麻痹和小动脉血管扩张引起的血压下降是休克发生发展的关键微循环学说阶段 关键环节不在于血压降低，而在于血流减少 机制不是交感肾上腺髓质系统的麻痹，而是强烈兴奋,细胞的功能代谢变化发生在血压降低和微循环紊乱之前 器官微循环灌流恢复后，器官功能却未能恢复 细胞功能、代谢的改善可促进微循环的改善 促进细胞功能代谢恢复的药物具有明显的抗休克疗效 细胞分子水平研究阶段,休克的定义,多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统，尤其是微循环功能紊乱，组织细胞灌注不足为主要特征，并可能导致多器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。,目 录,多器官功能障碍综合症,体液时各器官系统功能的变化,休克的发病机制,休克的发展过程,休克的病因和分类,防治的病理生理学基础,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血失液烧伤,血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压,压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少,血容量减少 血管床容积增大 心输出量急剧降低,二、休克的分类,血管源性休克,病因外周血管舒张血管床容积，大量的血液淤滞在舒张的小血管内有效循环血量休克 感染性 过敏性 神经源性休克,vasogenic shock,二、休克的分类,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,cardiogenic shock,心脏泵血功能障碍，心输出量急剧，有效循环血量下降休克,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的发展过程和发病机制,微循环, 体液因素： 缩血管：儿茶酚胺，TXA2，Ang等 扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等, 神经因素: 交感神经兴奋关闭,微循环的调节,Cap前括约肌与后微A收缩,Cap灌流的局部反馈调节,以失血性休克为例，按照微循环改变的特点将其分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,一、休克代偿期compensatory stage of shock,休克早期非进展期缺血缺氧期,一、休克代偿期,微循环的改变,一、休克代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,：,微循环的改变,一、休克代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,TXA2,shock,交感肾上腺髓质系统兴奋,微静脉收缩,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩,毛细血管动静脉吻合支开放,大量真毛细血管网关闭,血液重新分布,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显,脑血管变化不明显,心血管变化不明显,一、休克代偿期,“自身输血”,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,一、休克代偿期,“自身输液”,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,一、休克代偿期,交感-肾上腺髓质系统兴奋,一、休克代偿期,主要临床表现,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,一、休克代偿期,二、休克进展期Progressive stage of shock,可逆性失代偿期休克中期微循环淤滞期淤血性缺氧期,二、休克进展期,微循环的改变,二、休克进展期,灌多流少，血液淤滞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,：,?,微循环改变的机制,二、休克进展期,酸中毒 血管平滑肌对CAs反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,微循环改变的机制,二、休克进展期,血液流变学改变,白细胞附壁、滚动、嵌塞,微循环改变的机制,二、休克进展期,LPS的作用,长期缺血缺氧,酸中毒,血管平滑肌对CA敏感性,局部代谢产物（组胺、腺苷、激肽、K） ,细菌、内毒素入血,NO,血管扩张,血流变学改变：血流缓慢、血粘度增高、红细胞、血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、粘附于内皮细胞血液泥化、淤滞,前阻力,后阻力,？,真毛细血管网大量开放,血液淤积在内脏器官,灌多流少,二、休克进展期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,胶原蛋白亲水性,毛细血管流体静压,毛细血管通透性,二、休克进展期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,血管床容积增大回心血量减少,二、休克进展期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克进展期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力 心音低钝,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 淡漠转向昏迷,治疗原则：纠酸 扩容,三、休克难治期（refractory stage of shock）,休克晚期不可逆性失代偿期微循环衰竭期,微循环的改变,三、休克难治期（refractory stage of shock）,后微动脉,后微动脉,难治期微循环变化,微血管反应性显著下降微血栓 DIC不灌不流组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,：,?,是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。,血液流变学的改变凝血系统的激活 缺氧、酸中毒或LPS等损伤血管内皮细胞释放TF 内皮细胞损伤暴露胶原纤维，启动内源性凝血系统TXA2-PGI2平衡失调 PGI2有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用 TXA2有促进血小板聚集和收缩小血管的作用,主要临床表现,三、休克难治期,循环衰竭血压进行性 脉搏细速 CVP 静脉塌陷毛细血管无复流现象 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,休克难治的机制,血管反应进行性下降,并发DIC,SIRS和CARS,阻塞微循环回心血量FDPs、C3a、C5a等使血管通透性血浆外渗出血循环血量器官血管栓塞,三、休克难治期,炎症介质全身炎症反应综合症（SIRS）抗炎介质代偿性抗炎反综合征（CARS）,血管反应进行性下降,可能的机制酸中毒炎症介质刺激一氧化氮和氧自由基生成增多,抑制电压依赖性钙通道,难治机制,微循环的改变,第三节 休克的发病机制,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,一、神经-体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体液因子：,血管活性胺,儿茶酚胺,-受体,-受体,血管平滑肌收缩,动静脉吻合支开放肺内功能性分流,儿茶酚胺,多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,组 胺,血管活性胺类,血管活性胺类,5-羟色胺,功能：增强毛细血管通透性，血液浓缩，血小板聚集，加重DIC。,5-HT转运蛋白,（二）调节肽,具有一定的代偿作用,内皮素,血管紧张素,肾灌注压NE激活肾小球旁器的1受体早期 有保护作用晚期 抑制其分泌有抗休克的作用,调节肽类,RAAS,血管升压素 抗利尿激素,调节肽类,有效循环血量血浆晶体渗透压有抗利尿和缩血管的作用,调节肽类,心房钠尿肽,有利钠、利尿作用 以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约,调节肽类,血管活性肠肽,降钙素基因相关肽,内源性阿片肽,8,激肽,7,(三)炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,共同的特征性变化是血浆中炎症介质,？,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,炎症细胞,内皮细胞,血小板,炎症细胞,炎症介质,血管通透性血栓活化内皮细胞活化白细胞,TNF、IL-1、 IL-2、 IL-6 、IL-8、IFN、PAF、溶酶体酶等,全身性炎症,原发灶,多器官功能障碍综合症,全身炎症反应综合症System Inflammatory Response SyndromeSIRS,因感染或非感染病因作用于机体而引起的失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,细胞损伤是器官功能障碍的基础,（一）细胞损伤,细胞的坏死和凋亡,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,（二）细胞代谢障碍,目 录,多器官功能障碍综合症,各器官系统功能的变化,休克的发病机制,休克的发展过程,休克的病因和分类,防治的病理生理学基础,第四节 各器官系统的功能变化,机制：,有效循环血量,交感兴奋,血液重分配,肾血流量,GFR,功能性ARF,持续缺血缺氧 毒物 氧自由基 微血栓形成,肾小管坏死ATN,表现：少尿或无尿，高钾血症，代酸，氮质血症,器质性ARF,(一)肾功能的变化,缩血管物质,(二)肺功能的变化,肺功能的变化,病理表现呼吸膜损伤：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷 ，透明膜形成,(三)心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍，其机制： 冠脉血流量血压、心率心室舒张期缩短 心率，收缩力，耗氧量 水电解质酸碱平衡紊乱 酸中毒和高血钾 心肌抑制因子 MDF 心肌收缩性减弱 DIC 心肌损伤和坏死 细菌毒素 内毒素内源性介质抑制心功能,(四)脑功能的变化,能量耗竭有害代谢物堆积离子转运紊乱,脑细胞损伤神经功能损害,脑血供不足微血栓管壁通透性,神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝,严重休克后期,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡 临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。 肠粘膜损伤肠源性败血症,(五)胃肠功能的变化,(六)肝功能变化,休克肝功能障碍 肝血流量肝细胞能量代谢细菌或毒素直接损害肝实质细胞 Kupffer细胞活化分泌炎症介质,IL-8, TF白细胞粘附，微血栓微循环障碍 TNF，NO，自由基 损伤肝细胞,(六)肝功能变化,肝功能障碍休克乳酸堆积加重酸中毒生物转化作用障碍增加感染、中毒的危险,其它器官系统的功能变化,免疫系统功能的变化,(八),早期血液高凝 凝血因子消耗，继发性纤溶亢进 出血 出血倾向,补体激活，对各器官系统非特异性损伤 过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,目 录,多器官功能障碍综合症,各器官系统功能的变化,休克的发病机制,休克的发展过程,休克的病因和分类,防治的病理生理学基础,第五节 多器官功能障碍综合征,严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍 以致机体的内环境稳定必须靠临床干预才能维持的综合症。 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,一、病因和发病经过,休克 感染性休克,1.感染性病因 70% 细菌 感染部位 2.非感染性病因 大手术和严重创伤、休克晚期,病因,（二）发病经过和临床类型,速发单相型/原发型 损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继 快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型/继发型 第一次打击后出现一个缓解期 其后受到第二次打击发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,二、MODS的发病机制,全身炎症反应失控 1、炎症细胞激活,炎症细胞,炎症介质,TNF、IL-1、 IL-2、 IL-6 、IL-8、IFN、PAF、溶酶体酶等,2、炎症因子表达调控机制紊乱,SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,促炎-抗炎介质平衡失控,IL-4、10、13PGE2PGI2NO脂氧素膜联蛋白1细胞因子的可溶性受体,促炎,抗炎,TNFIL-1、2、6IFN、LTPAF、TFTXA2、O2、溶酶体酶,抑制细胞因子产生对抗炎症介质,SIRS,CARS,细胞死亡器官功能衰竭,免疫功能,混合性拮抗反应综合征（MARS）,杀死细菌中和毒素清除坏死细胞,感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应Compensatory Anti- inflammatory Response Syndrome CARS,mixed antagonist Response Syndrome MARS,（三）其他导致器官功能障碍的因素,器官微循环灌注障碍 微血管内皮肿胀, 通透性增加高代谢状态 加重心肺负担，增加氧供缺血-再灌注损伤 感染性休克时XD转化为XO,第六节 防治的病理生理学基础,及早预防积极治疗 1.改善微循环,提高组织灌流量 2.改善细胞代谢,防治细胞损害 3.