CKD诊断治疗的进展与临床实践

CKD诊治的进展与临床实践,北京协和医院肾内科 PUMCH，CAMS,保护您的肾脏, 关爱您的心脏,10 March 2011,Protect Your Kidneys & Save Your Heart,世界肾脏日2011年3月10日,关注慢性肾病的诊治!重视尿毒症的治疗！普及透析治疗！,CKD诊治的进展与临床实践,概述CKD的基本概念定义与分期CKD分期方法的修改GFR检测方法-问题与改进办法CKD的危险因素CKD 防治对策早期 防治基础病防治多因素干预结语,CKD -CRF 定义,CKD ：发现肾脏功能或结构损害=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。 CRF：慢性肾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,CKD分期方法的建议(美国KDOQI ),分 期 特 征 GFR水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,CKD分期方法的修改(KDIGO,2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件 CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44),CKD分期方法：问题与难点,CKD 病人应如何筛查、界定？CKD 患者究竟有多少？是否过度诊断？为什么CKD 3期患者过于集中？应当如何正确检测与评估GFR ？eGFR公式可靠吗？单靠GFR的数值进行CKD分期合理吗？如何进行改进？老年人GFR轻度下降就是患有CKD吗？还是老年阶段正常的生物学现象（自然演变）？,美国CKD患者有2千万 (占成年人1/9=11%),NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.,1-5期CKD患者总数1950万（ 19, 50 0, 000）,*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.,CKD分期方法的修改(KDIGO,2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 90 ml/min,V期GFR15,IV期GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60-89,强化治疗,早防早治,二级预防,三级预防,一级预防,基础病的治疗,CKD防治的直接目的是控制肾病，保护肾功能保护各个靶器官最终目的是保护生命 保证生活质量,肾小球肾炎治疗中的某些问题,出现肾功不全，就不治肾炎了吗？“病理损伤重”，就不治肾炎了吗？单纯 “保肾” 就 “保险” 了吗？,肾病免疫抑制治疗的原则 Principles of Immunosuppressive Therapy In Renal Diseases,适应症要准：何种病症？始量要足: 剂量多大？疗程要够： 疗程多长？减量要慢： 减量多慢？联合用药： 如何联合？二联？ 三联？治疗方案个体化：何时？何量？多长？ 合理应用冲击治疗:何症？何量？多长？,临床使用：选择合适的糖皮质激素,糖皮质激素抗炎作用比较,Baxter Rousseau - Human ftal lung,受体亲和力比较：甲强龙 最高,环孢素A治疗GN,3-5mg/kg/d，分两次口服。服药时间：饭前至少 1 小时。GI吸收35-40%维持血浓度谷值于100-200 ng/ml3个月后可逐渐减量再服3-6个月， 或至少再服1-2年。对某些类型肾病，可用药2年以上。,低剂量激素+ 环孢素A治疗MN,蛋白尿,总蛋白 (g/dl),白蛋白 (g/dl),蛋白尿 (g/天),*p0.05*p0.001,月,蛋白尿 g/天,0,5,10,0,6,9,12,18,24,0,5,10,血清蛋白水平 g/dl,环孢素显著减少MN患者的蛋白尿，同时升高血清白蛋白和总蛋白水平，疗效持久,Hiroyuki I et al. Clin Exp Nephrol 2000; 4: 81-85.,低剂量激素+ 环孢素A治疗FSGS,长期随访,白蛋白缓解率 (%),CsA 部分缓解,安慰剂完全缓解,周,CsA 完全缓解,P0.001,P0.05,环孢素+小剂量类固醇激素治疗26周后，超过40%的FSGS 患者获得持续缓解,Cattran DC et al. Kid Int 1999; 56: 2220-26.,激素加普乐可复治疗GN-尿蛋白变化（南京军区总医院）,(mos),三联方案多靶点治疗,三联治疗-针对顽固性肾病综合症激素+ 环孢素A（他克莫司）+ MMF激素+ 环孢素A+ CTX（或allopurilo）激素+ 环孢素A+其它免疫抑制剂,糖尿病肾病定义-诊断 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 是指： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （UAlb 200g/min, 或UP 300 mg/24h, 或Up/Ucr 200 mg/g ）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病根据以上三条仍难以诊断，可考虑肾活检 （少数情况）,糖尿病+ 蛋白尿=糖尿病肾病 ? （ DN）,糖尿病+蛋白尿 = 糖尿病肾病 ? （ 可能 = DN，可能 DN）,发生以下几种情况时, 应考虑 合并 非糖尿病性肾病（NDRD）的可能：无糖尿病视网膜病变；GFR很低或迅速降低；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30。,-美国肾脏病基金会制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 Am J Kidney Dis 2007，49(suppl 2): S1-S180,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 ,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 糖 空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） （糖尿病患者） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl） HbA1C （糖尿病患者） 一般 7% (部分 6.5%-DM 6.0% - 6.5% (6.0% - 6.5% )-DM高危,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY: Strict glycemic control严格控制血糖对蛋白尿的作用,strict glycemic control (blood glucose: 140 mg/dl ) incidence of proteinuria,血压控制对慢性肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,GFR(mL/min/year),平均动脉压 MAP(mm Hg),未治疗的高血压,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,* p0.001 络活喜 vs. 赖诺普利,Hypertension 2006;48;374-384,eGFR下降: 氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究, 2006),mL/min/1.73 m2,在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,结果1. 轻中度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化,该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异, , , , , ,结果4. 重度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化,该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异 对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异, , , ,Hb concentrations during correction phase with CERA, rHuEPO, and darbepoetin alpha in EPO-naive CKD patients not on dialysis,Increased mortality risk associated with arterial calcification.From Blacher J, Gurin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM: Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in ESRD. Hypertension 38: 938942, 2001.,血管钙化与CKD患者存活率,血管钙化及肾性骨病的治疗方法,加强尿毒症毒素的清除-早中期CRF开始应用,肠道