重症肌无力胸腺切除术及围术期处理

重症肌无力胸腺切除术及围术期处理,上海长海医院胸心外科杨立信,历 史,Thomas Willis (1621-1675),1672 First written description,重症肌无力,Myasthenia Gravis( MG) AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholine receptor （AChR)。,机制,胸腺,病毒或其他非特异性因子感染胸腺,肌样细胞表面的AchR构型发生变化,启动免疫系统,AchRAb产生,与AchR发生应答,使AchR大量破坏?,突触后膜传递障碍,肌肉无力,免疫反应引起MG的机制,1980年Drachman 提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。,自体免疫反应的证据,1983年Seybold 等在80%的MG患者检测到了AchR1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。,临床诊断,流行病学临床表现诊断鉴别诊断,严重程度分型病因分型定量评分（QMG score）改良Osserman分型MGFA,临 床 分 型,Osserman 分型,grade I ocular involvement; grade IIA mild generalized ocular MG; grade IIB moderate generalized MG involving bulbar musculature; grade III acute fulminant form; grade IV severe late myasthenia.,MGFA 分型,Class Any ocular muscle weakness May have weakness of eye closure All other muscle strength is normalClass Mild weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severitya Predominantly affecting limb, axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal musclesb Predominantly affecting oropharyngeal, respiratorymuscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass Moderate weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severitya Predominantly affecting limb, axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles b Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass Severe weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severitya Predominantly affecting limb and/or axial muscles May also have lesser involvement of oropharyngeal musclesb Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass V Defined by intubation, with or without mechanical ventilation, except when employed during routine postoperative management. The use of a feeding tube without intubation places the patient in class IVb,治 疗,对症治疗 ChEI免疫针对性治疗长效免疫治疗激素其他免疫抑制剂胸腺切除术短效免疫治疗免疫球蛋白血浆置换,对症治疗,ChEI治疗1934年Mary Walker 首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin (Neostigmine)。现广泛应用溴吡斯的明。根据MG治疗指南，任何有症状的MG均应首先使用AchE治疗。仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。,胸腺切除术(Thymectomy TE),History of Thymectomy,Ferdinand Sauerbruch 甲状腺和胸腺切除治疗毒性甲状腺肿合并MGVon Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis,1912,1936 John Blalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；从此开始了TE治疗MG的先河。1940年后Blalock对未合并胸腺瘤的MG也实施了TE。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。,History of Thymectomy,MG与胸腺的关系,Carl Weigert (1845-1904 ),1901,MG胸腺的病理改变,80%MG患者胸腺有异常10-15% 合并胸腺瘤50%60%胸腺增生30-50% 胸腺瘤合并 MG,TE治疗MG的理论依据,能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子”。,TE 适应症,Patient with thymoma the thymectomy is indicated all.If no thymoma the patient age, symptoms, duration, severity, response to medication, sex are factors in decision-making.,Thymectomy is not recommended for the neonatal type of myasthenia gravis. In juvenile form the reserve thymectomy for patient with more severe symptoms and lack of response to medical therapy.,适应症,In adult patient with general symptoms should receive early thymectomy as soon as the diagnosis established. The ocular type may try medical therapy for a year and if the symptoms interfere the daily life, the thymectomy should be considered. High incidence of unsuspected thymoma in patient older than 40y/o with ocular symptom only.,适应症,手术方式,经颈胸腺切除(Transcervical TE)纵劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)胸骨部分劈开胸腺切除（Partial sternaltomy TE)胸腔镜微创胸腺切除(VATS TE),Transcervical TE,Von Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis（often combined with thymic hyperplasia）Carlens (1968), Crile (1965), Akakura (1965) re-describe the old technique of transcervical thymectomy. Papatestas (1987) perform more than 700 transcervical thymectomy.,Transcervical TE,Transcervical TE,Advantage incision only involve soft tissue, rarely enter the pleural space, well tolerated by patients. Cooper (1988) add self-retaining retractor to aid in transcervical exposure and able to extent transternal resection. DisadvantageIncomplete thymectomy is the most important problem .,Transsternal TE,最常用的手术径路。暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。缺点：创伤稍大。,Transsternal TE,VATS TE,近几年新兴的微创手术方法；优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；手术远期效果有待进一步对照研究。,VATS TE,手术切除范围,手术要点,力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。,手术要点,手 术 效 果,胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。但术后发生危象却是危及生命的严重并发症（发生率10%20%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。,选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。,围 术 期 处 理,手术时机的选择,MG自然病程演变规律：复发缓解相对静止加重或复发 。 缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。 因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。,免疫诱导缓解治疗,基于MG的发病机制，免疫针对性治疗是诱导MG获得缓解的主要方法，包括：血浆置换、静脉滴注大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质类固醇激素冲击等。其诱导缓解率可达50%80%。由于大剂量皮质类固醇激素可引起严重并发症，目前国内外学者多采用术前血浆置换来获得缓解。,Ronager等对照研究表明：静脉滴注大剂量免疫球蛋白诱导缓解治疗可以达到与血浆置换同等的效果且容易实施，副作用和并发症少，对预防术后危象的发生可起到较好的保护作用。,术前诱导缓解治疗,通过独特性作用中和致病性自身抗体； 与自身抗体竞争性结合于靶组织部位从而起保护作用； 通过副反馈机制抑制浆细胞产生自身抗体； 干扰补体激活途径，促进免疫复合物的清除。 对重症病人联合应用皮质类固醇激素抑制免疫反应，能加快和维持诱导缓解。,大剂量滴注人血免疫球蛋白诱导MG缓解可能机制,通过减少炎性细胞因子及粘附分子的表达，减轻炎性细胞的不良作用； 大剂量皮质类固醇激素可以诱导免疫细胞的调亡，干挠淋巴细胞的活化和增生；皮质类固醇激素对抗原抗体反应引起的突触后膜的破坏还有修复作用副作用大，使用不当有可能使MG加重,糖皮质激素诱导MG缓解机制,外科手术是诱发MG危象的重要原因之一，规范手术操作，减轻手术创伤也是预防术后危象的重要环节之一。,术 中 管 理,采用以吸入麻醉为主的复合麻醉，术中不用或少用肌松剂，缩短了术后苏醒的时间，为早期拔管创造了条件。术中避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经，可防止术后肺部并发症。术中及术后早期应用乌斯他丁可在一定程度上减轻手术应激反应和炎症反应损伤，并减少激素用量，减少术后并发症。,术中管理,术 后 处 理,1早期拔管：一般于手术当日符合拔管条件 时即拔除气管插管。2恢复ChEI（鼻饲），减量至术前1/22/3。 3继续免疫针对性治疗。 皮质类固醇激素用量同术前，免疫球蛋白、 乌斯他丁1-3天,术 后 早 期 处 理,术后早期拔除气管插管 免疫针对性治疗能够增加乙酰胆碱受体的合成并修复因免疫攻击而受损的受体，术前经免疫诱导缓解治疗的患者术后绝大多数能够恢复正常的通气功能。因此，可以早期拔除气管插管，无需延长机械通气时间。,胆碱酯酶抑制剂减量 同样由于诱导缓解治疗后乙酰胆碱受体得到修复，数量增加，且敏感性增强，胆硷酯酶抑制剂可适当减量，以减少呼吸道并发症及胆碱能危象的发生。,术后早期处理,2003以来我们对MG实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。,临 床 经 验,临 床 资 料,一般资料 本组共64例（男34例，女30例），年龄1570岁，平均41.3岁。病程1个月至8年，平均12.4个月。术前有危象发生史5例，其中1例于 危象期气管插管下手术。,改良Osserman临床分型 型8例，a型11例，b型31例，型10例，型3例，型1例。,一 般 资 料,Massoka病理分期 合并胸腺瘤48例，期10例，期20例，期14例，期4例。 胸腺增生16例。,一 般 资 料,临 床 资 料,术前准备 一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组） 嗅吡斯的明90480mg/d，分3-5次口服。 二、免疫针对性治疗 （b ） 皮质类固醇激素和免疫球蛋白,免疫针对性治疗 1嗅吡斯的明360mg/d且症状稳定者 小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3mg/d或强的松1030mg/d），术前23天给予免疫球蛋白200400mg/kg/d 静脉滴注。,术 前 准 备,2 嗅吡斯的明用量大于360mg/d而难以维持稳 定，