瑞美隆临床作用

抑郁症的全程治疗及瑞美隆抗抑郁治疗的临床优势青岛市精神卫生中心高安民,抗抑郁药物治疗策略,全程治疗,急性期,巩固期,维持期,急性期治疗目标是力争达到抑郁症的临床缓解、完全恢复至患者病前功能水平,American Psychiatric Association, 2010.,治疗过程中关注5个方面,Time,Adapted with permission from Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28,急性期治疗目标,复燃,痊愈,复发,巩固期,急性期,维持期,临床缓解,症状,综合症,治疗阶段,x,x,x,有效,Kupfer, 1991.,复燃,为防止复燃，所有抗抑郁药物治疗有效的患者都需要巩固期治疗,American Psychiatric Association, 2010.,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续4-9个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发建议首次发作: 1年2次发作: 3-5 年2次以上的发作: 长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,维持期治疗目标,复燃,痊愈,复发,巩固期,急性期,维持期,临床缓解,症状,综合症,治疗阶段,x,x,x,有限,Kupfer, 1991.,重度抑郁发作痊愈后的复发率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,1,2,3,4,5,6,7,8,复发时间 (年),Cumulative Probability of Recurrence (%),n=555.Kaplan-Meier Life-Table Estimate.Keller et al., 1992.,复发风险的点燃效应,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,复发风险 (%),之前的抑郁发作次数,Thase, 1992.,所有三次以上抑郁发作的患者应进行维持期治疗,American Psychiatric Association, 2010.,三环类抗抑郁药(TCA):阿米替林单胺氧化酶抑制剂(MAOI):吗氯贝胺四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):瑞波西汀5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平5HT双作用机制抗抑郁剂（ASRI）：艾司西酞普兰,抗抑郁药物发展史,神经递质对情绪的影响,去甲肾上腺素,5-羟色胺,多巴胺,能量兴趣,焦虑易激惹,情绪、感情认知功能,冲动,动力,性食欲攻击性,驱动,指南推荐: 瑞美隆适用于各种抑郁障碍,尤其适用于重度抑郁和明显焦虑,激越及失眠的抑郁症患者,瑞美隆抗抑郁作用 - 疗效强 - 起效快 可有效改善抑郁患者睡眠障碍 瑞美隆可以安全地和SSRIs或SNRI药物联合治疗难治性抑郁症,2-异受体,米氮平,2-自身受体,Pinder RM, 1997Den Boer Th., 1996,抗抑郁抗焦虑,无性功 能障碍,无胃肠道 不适,瑞美隆具有独特的双重作用机制,阻断2自受体能够增强NE神经元的放电频率（firing rate）和NE的释放，而不存在效应的延迟,NE释放刺激1异受体，增加5-HT能神经元放电频率，从而增加5-HT释放；,同时米氮平阻断末梢区域的2异受体，阻止了NE通过2异受体对5-HT释放的抑制作用,NaSSA与SSRIs /SNRIs的区别,SSRIs的作用机理,A,B,C,D,E,F,A：5-HT合成B：5-HT释放C：5-HT吸收D：5-HT能神经冲动传导E：5-HT再摄取F：5-HT代谢,SSRIs通过抑制中枢神经系统突触前神经元对5-HT再摄取而调整突触间隙的5-HT的有效浓度,SNRIs的作用机制,SNRIs的作用机制为既抑制5-HT的再摄取又抑制NE的再摄取，具有双重作用,NaSSA与SSRI的药理学比较,NaSSA与SNRI的药理学比较,兴奋或阻断5-HT受体不同亚型的可能临床效应,米氮平抗抑郁治疗的临床特点,抗抑郁起效快速，临床治愈率高快速、有效治疗焦虑改善抑郁症患者的睡眠障碍良好的安全性药物相互作用风险低,米氮平快速起效及治愈率高的临床意义,米氮平抗抑郁起效快速，在治疗的前2周获得临床治愈的机会比SSRIs治疗高更早获得临床治愈有助于改善治疗预后，特别是降低自杀风险获得临床治愈可提高患者抗抑郁治疗的依从性,Thase, M. E.et al. Int Clin Psychopharmacol2010,25(4):189-198,纳入了1991年-2007年间的117项随机对照试验，包括25928例受试者评估12种不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药提供有用的指导主要研究终点：治疗反应率和停药率,注：12中抗抑郁药：丁氨苯丙酮、西酞普兰、度洛西汀、依他普仑、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛急性期治疗：定义为8周（612周）治疗,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58.,多种治疗荟萃分析：12种新型抗抑郁药的疗效与可接受度,直接对照分析：米氮平疗效优于其他常用抗抑郁药,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58.,米氮平作为四种最有效抗抑郁药的累积概率最高,Cipriani A, et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58.,多年循证证实：米氮平起效快于SSRIs和SNRI,Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); January 2007.Guelfi JD, et al. J Clin Psychopharmacol 2001;21:425-31.Watanabe N, et al. J Clin Psychiatry 2008;69:1404-15.Thase ME, et al. Int Clin Psychopharmacol 2010;25:189-98.,米氮平抗抑郁治疗的临床特点,抗抑郁起效快速，临床治愈率高快速、有效治疗焦虑改善抑郁症患者的睡眠障碍良好的安全性，药物相互作用风险低,瑞美隆缓解焦虑症状，同样强效,World J Biol Psych 2004; 5 Suppl. 1: 93,0,10,20,30,40,50,60,1,2,4,6,周,患者百分比 (%),瑞美隆 (n=1263),SSRIs (n=1269),* P 0.05* P 0.001,*,*,*,HAMD17 因子 I 焦虑/躯体症状减分率 50% (ITT, LOCF),荟萃分析：米氮平快速持续改善焦虑，优于安慰剂,Fawcett, J. and R. L. Barkin. J Clin Psychiatry.1998.59(3): 123-127.,相比安慰剂组，从第1周至第6周，米氮平均能迅速、持续改善HAM-D的焦虑/躯体因子评分,米氮平与安慰剂比较焦虑/躯体症状因子评分自基线的平均改善,荟萃分析：米氮平抗焦虑起效快，优于SSRIs,*,*,*与SSRIs比较，P0.05*与SSRIs比较，P0.001,Barilla, E., et al. .World J Biol Psych 2004:5 suppl.1:93.,*,米氮平与SSRIs比较HAM-D焦虑/躯体症状因子自基线改善,该研究是评价11项随机、双盲、米氮平与SSRIs治疗抑郁症患者的疗效的荟萃分析。,2011最新研究：米氮平抗焦虑起效快，优于帕罗西汀,Kim, J. E., S. J. Yoon, et a,Int J Clin Pract 2011; 65(3): 323-329.,治疗第1周和第2周，米氮平治疗组的HARS（汉密尔顿焦虑量表）评分下降明显优于帕罗西汀结果提示，米氮平可用于焦虑性抑郁症患者中以迅速缓解焦虑症状,一项为期8周，前瞻性、开放性、随机对照研究，比较米氮平（15mg/d-30mg/d, n=29）与帕罗西汀（ 10mg/d-20mg/d, n=29)的疗效和耐受性,米氮平抗抑郁治疗的临床特点,抗抑郁起效快速，临床治愈率高快速、有效治疗焦虑改善抑郁症患者的睡眠障碍良好的安全性，药物相互作用风险低,尽早改善抑郁症患者的睡眠障碍提高患者治疗预后,尽早改善睡眠障碍以及缓解其它症状能提高患者对药物及心理治疗的依从性，提高日间功能及总体功能睡眠障碍是抑郁症的核心症状，在长期治疗中应该及早治疗,Mendlewicz J. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4):269-75.,米氮平具有独特睡眠改善作用,研究证实，米氮平能够显著改善抑郁症患者的睡眠质量，如缩短入睡时间、增加总睡眠时间、提高睡眠效率,Garcia Campayo J. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36(1): 25-32.,去甲肾上腺素神经传导,5-羟色胺神经传导,NE,5-HT1,5-HT2阻断,5-HT3阻断,-抗抑郁效果-抗焦虑效果,-抗抑郁效果,抗焦虑作用-改善睡眠-防止激越不安-性功能障碍,防止-恶心-头痛-呕吐,5. Ostacher MJ, et al. Expert Rev Neurother. 2003;3(4): 425-433.6.江开达. 抑郁障碍防治指南. 2007,米氮平独特的睡眠改善作用机制,NaSSA（米氮平）适用于各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑、激越及失眠的抑郁症患者中国抑郁障碍防治指南,米氮平快速、持续改善睡眠效率,Schittecatte, Neuropsychobiology 2002:46;197-201,睡眠效率 = 总体睡眠时间 / 睡在床上的总时间,*,17例抑郁症患者接受米氮平灵活剂量调整方案治疗（起始剂量为15mg，最终剂量为30-60mg），最长治疗时间为12周，分别于基线，治疗后1-2晚和5-9周进行多导睡眠监测（例-1）,P0.05 n=17,睡眠效率（%）,P0.05 n=10,睡眠结构研究：米氮平快速改善睡眠连续性,Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006;31(4):832-44.,多导睡眠仪监测显示：米氮平治疗第2天患者的睡眠连续性即得到改善,（分钟）,10例抑郁症患者接受米氮平治疗，起始剂量15mg，第2天增至30mg，14天时如果未达到治疗效果，则增至45mg，共4周，采用多导睡眠仪监测睡眠结构,Schmid DA, et al.Neuropsychopharmacology. 2006; 31(4):832-44.,（分钟）,睡眠结构研究：米氮平持续改善睡眠连续性,多导睡眠仪监测显示：米氮平改善抑郁症患者的睡眠连续性效果持续至研究结束（28天）,米氮平抗抑郁治疗的临床特点,抗抑郁起效快速，临床治愈率高快速、有效治疗焦虑改善抑郁症患者的睡眠障碍良好的安全性，药物相互作用风险低,米氮平对CYP450酶几乎无抑制作用,0表示最小或无抑制；+、+和+分别表示轻度、中度和强抑制,Spina E, et al. Clin Ther 2008;30:1206-27.,第二代抗抑郁药对CYP450同工酶的抑郁作用,米氮平的药物相互作用少,心血管阿伐他汀普伐他汀卡托普利赖诺普利 雷米普利福辛普利依纳普利培哚普利坎地沙坦菲洛地平氨氯地平维拉怕米地尔硫卓阿替洛尔阿司匹林华法令氯吡格雷,消化奥美拉唑兰索拉唑法莫替丁地芬诺酯，阿托品雷尼替丁碳酸钙剂（氧化铝，镁西甲硅油）哮喘沙美特罗氟替卡松倍氯米松沙美特罗倍氯米松沙丁胺醇异丙托溴铵博力康尼布地奈德泼尼松龙,疼痛扑热息痛对乙酰氨基酚赛来昔布罗非考昔双氯芬酸吡罗昔康萘普生阿司匹林布洛芬CNS他克林利伐斯的明喹硫平奥氯平利培酮多奈哌齐锂剂,感染克拉霉素阿莫西林、克拉维酸钾头孢安苄头孢克洛伐昔洛韦伐昔洛韦阿昔洛韦其它格列奇特二甲双胍格列本脲替勃龙口服避孕药氯雷他定,Remeron approved Product InformationTimmer, et al. Clin Pharmacokinetics 2000; 38: 461-471,De Vane C, et al. J Clin Psych 1998; 58(20): 85-93Fawcett J. Jnl of Affective Disorders 1998; 51: 267- 268,与下列药物间未发现相互作用,荟萃分析：米氮平对性功能的不良影响小,Serretti A, Chiesa A. J Clin Psychopharmacol 2009;29:259-66.,Lee K, et al. Psychiatry investigation. 2010;7(1):55-9.,最新自然临床条件下(naturalistic setting)的研究米氮平治疗的性功能障碍发生率低,在101例接受抗抑郁药治疗至少1个月的抑郁症患者中评估新型抗抑郁药治疗相关的性功能障碍发生率；性功能采用亚利桑那性体验量表（ASEX）评估,*,*米氮平相比其他治疗药物，P0.0001,苯二氮卓类药物的潜在安全性问题,尽管苯二氮卓类药物相比以往的巴比妥类镇静催眠药的安全性和疗效有了提高，但仍存在一些风险：,Becker PM & Sattar M. Curr Treat Options Neurol. 2009; 11(5): 349-357.,米氮平能减少抑郁症患者苯二氮卓类药物的使用,Campayo JG. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):25-32,n=711,为期3个月的多中心，前瞻性，观察性开放研究，711例伴有躯体症状的抑郁症患者接受米氮平治疗，初始剂量为30mg/d, 随后根据患者的病情进行剂量调整,使用苯二氮卓类药物的患者（%）,41.8%,江开达. 抑郁障碍防治指南. 2007,NaSSA（米氮平）适用于各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑、激越及失眠的抑郁症患者耐受性好，不良反应少，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎无影响中国抑郁障碍防治指南,中国抑郁障碍防治指南推荐,换药治疗 米氮平能有效治疗SSRI治疗无效的重症抑郁,研究目的：研究对SSRI治疗无效或无法耐受的抑郁患者更换米氮平治疗的有效性与安全性研究方法：开放、8周研究。103名SSRI（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）治疗无效的抑郁患者被纳入研究。主要有效指