《尖瓣疾病》PPT课件.ppt

心脏瓣膜病 二尖瓣疾病 是由于炎症 粘液样变性 退行性变 先天畸形 缺血性坏死 结缔组织病 创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常 导致瓣膜口狭窄或 和关闭不全 定义 瓣膜结构 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 心脏瓣膜病常见受损 二尖瓣 70 二尖瓣并主动脉瓣20 30 其次为单纯主动脉瓣2 5 和三尖瓣 瓣膜增厚 粘连 纤维化 缩短为病理变化 风心病是我国最常见的心脏瓣膜病之一 老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变性在我国日渐增多 风湿热 胶原纤维和结缔组织的基质受损的一种炎症反应 主要累及心肌炎 关节炎 舞蹈征 皮下红斑 其他病变 肺 胸膜 腹膜 肾 及大中动脉 血液循环动力学 左心房 左心室 主动脉 各级动脉 各部经毛细血管交换 各级静脉回流 右心房 右心室 肺循环 左心房 二尖瓣狭窄 mitralstenosisMS 病因 多见于风湿热 少见的有 先天畸形 老年性二尖瓣环钙化 结缔组织病 SLE 等 病理 瓣膜 腱索的粘连融合 挛缩 瓣叶很少钙化沉积累及瓣环 使之增厚 赘生物的位置 分为漏斗型和隔膜型 病理生理 正常二尖瓣口面积为4 6cm2轻度 1 5cm2中度 1 1 5cm2重度 1cm2严重狭窄时 左房高达25mmHg才能使血流通过瓣口充盈左室以维持正常的心排量 最终导致左房进一步扩大 病理生理 LAP 肺顺应性 劳力性呼吸困难 急性肺水肿 肺动脉高压机理 LAP 被动后向传递 肺小动脉收缩 反应性肺动脉高压 持续性小动脉收缩 肺血管床器质性闭塞 肺动脉高压 右室肥厚 三尖瓣肺动脉关闭不全 右心衰 临床表现 症状 瓣口面积 1 5cm21 劳力性呼吸困难 2 咯血 a大咯血常为二尖瓣狭窄的首发症状 b咳嗽血痰或血丝 c急性肺水肿的粉红色泡沫样痰 d肺梗塞伴咯血 3 咳嗽 支气管黏膜淤血水肿 左房大压迫左支气管有关 4 声嘶 体征 一 二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 心尖区第一心音亢进和开瓣音 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音 局限不传导 常可触及震颤 二 PAP和右心室扩大 心尖搏动位置 P2亢进或 和 分裂 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全 三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音 右心室衰竭体征 Graham Steell 由于肺动高压致肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全 在胸骨左缘第二肋间可闻及舒张早期吹风样杂音称Graham Steell杂音 Austin Fint 主动脉关闭不全时 常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 这是因为严重的主动脉反流使左心室舒张压快速 导致二尖瓣处于半关闭状态 快速跨瓣血流构成狭窄 实验室及其他检查 X线检查 左心房增大 食道服钡后右前斜位可见增大的左房压迫食管下段 出现食道充盈缺损 右心室增大 主动脉结缩小 肺淤血等 心电图 二尖瓣型P波 P波宽度 0 12秒 伴切迹 电轴右偏 右心室肥厚表现 超声心动图 M型超声示 二尖瓣城墙样改变 EF斜率降低 A峰消失 后叶前移 瓣膜增厚 瓣口面积缩小 瓣叶增厚 测得二尖瓣血流速度计算跨瓣压差 心导管检查 测定肺毛细血管压和左心室压 确定跨膜压差和计算瓣口面积正确判断狭窄程度 诊断 心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图左心房增大 一般可诊断二尖瓣狭窄 超声心动图检查可以确诊 鉴别诊断 1 先天性心脏病 VSD PDA 左向右分流的和高动力循环 甲亢 贫血 引起相对性二尖瓣狭窄 2 主动脉瓣关闭不全时出现Austin Flint杂音 杂音不伴有开瓣音 第一心音亢进 心尖区舒张期震颤 3 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口 杂音随体位改变 临床常有发热 关节痛 贫血 ESR 和体循环栓塞 并发症 1 心房颤动 左房增大 年龄增长发生率增加2 急性肺水肿3 血栓栓塞 顺序 脑栓塞 外周动脉和内脏 脾 肾 肠系膜 肺栓塞4 右心衰竭 为晚期常见并发症 5 感染性心内膜炎 少见 6 肺部感染 房颤的转复问题 1 第一次房颤 最好给转复的机会2 如果维持不住 就控制心室率 对持续性房颤患者不必过分强调复律治疗 控制心室率是一线的干预对策 治疗原则 一般治疗 1 预防风湿热2 预防感染性心内膜炎3 避免重体力劳动4 限制钠盐摄入 口服利尿剂避免和控制肺水肿 并发症和处理 1 大咯血 取坐位 静脉注射利尿剂 降低肺静脉压 2 急性肺水肿 3 心房颤动 控制心室率 保持和恢复窦性心率 预防血栓栓塞 4 右心衰竭 注意 避免使用动脉扩张剂为主减轻后负荷的血管扩张药物 正性肌力药物对MS的肺水肿无益 仅在心房颤动伴快速心室率可选用西地兰 心房颤动治疗 1 慢房颤 MS 病程 1Y LA 60mm 无AVB SSS 可电复律或药物转复 转复前3周和复律后4W服华法令 不宜转复或复律不成功的 维持窦率 HR 70bpm 可长期服用华法令 2 急性发作 药物或电复律 介入和手术治疗二尖瓣口有效面积 1 5cm2伴有明显的症状1 经皮球囊二尖瓣成形术 从股静脉进针 并发症 脑栓塞 心包填塞注意事项 瓣叶活动度好 无钙化 瓣下结构无增厚的效果好 高龄 严重心 肺 肾疾病 妊娠 左房有血栓的需要抗凝治疗 2 闭式分离术 开胸 适应症 瓣叶严重钙化 病变累及腱索和乳头肌 左房有血栓3 人工瓣膜置换手术 适应症 严重瓣叶和瓣下结构钙化畸形 二尖瓣狭窄合并关闭不全 但是无严重肺动脉高压 二尖瓣关闭不全 mitralincompetenceMI 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 病因和病理 一 瓣叶1 风湿性损害 1 3 女性多于男性2 二尖瓣脱垂 原发性粘液样变性 遗传性疾病 Marfansyndrome 3 感染性心内膜炎4 肥厚性心肌病5 先天性心脏病 心内膜垫缺损 二 瓣环扩大1 任何原因引起左心室增大或伴左心衰2 老年的瓣环退行性变三 腱索腱索病变 过长或断裂 先天性或后天性 四 乳头肌1 CAD AMI2 先天性乳头肌畸形 一侧乳头肌缺如 称降落伞二尖瓣综合征 病理生理 一 急性 收缩期血液经二尖瓣口反流至左心房与肺静脉汇总 左房 左室容量负荷 LVDP LAP 肺淤血水肿肺动脉高压 右心衰 正常收缩前向心搏量 排血量 二 慢性 一 代偿期 慢性容量负荷 LVDV LVCO 心肌离心性肥大 室壁应力下降快 代偿期左心室总心搏量 射血量数正常 无临床症状 二 继续加重 LVDV 左心功能恶化 CO 出现症状 三 慢性 容量负荷 左心衰 LAP LVDP 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 全心衰 临床表现 症状 一 急性 轻度 仅有轻微劳力性呼吸困难 严重 急性左心衰 急性肺水肿 休克 二 慢性 轻度 多无症状 重度 肺淤血表现1 RHD 急性肺水肿咯血MI MS2 MVP 严重 左心衰 体征 一 急性 心搏动为高动力型 P2亢进 S3 S4 二 慢性 1 心尖搏动呈高动力型 LV左下扩大2 心音第一心音减弱 第二心音分裂3 杂音全收缩期吹风样杂音RHD MVP收缩期喀喇音 CHD乳头肌功能不全为早中晚或全收缩期 腱索断裂为海鸥鸣或音乐音 实验室和其他检查 一 X ray慢性 LALV 左心衰时肺淤间质性血水肿 急性 肺淤血 肺水肿 二 心电图 正常 非特异性ST T改变 左右心室肥厚 三 UCG 左心房内收缩期反流束 确诊方法 四 左心室造影 观察收缩期造影剂反流入左心房的量 诊断和鉴别诊断 一 三尖瓣关闭不全 胸骨左缘4 5肋间最清楚 不向左腋下传导 伴有收缩期颈静脉搏动 二 VSD 胸骨左缘4 5肋间最清楚 伴有胸骨旁收缩期杂音 三 AS 胸骨右缘第2肋间 PS 胸骨左缘第2肋间 HCM 胸骨左缘第3 4肋间 并发症 1 心房颤动 3 4发生在慢性MI患者2 感染性心内膜炎 比MS常见3 体循环栓塞 比MS少见4 心力衰竭5 MVP有猝死发生 治疗 一 急性 病因治疗 降低肺静脉压 增加心排血量 SNP 扩张动静脉 利尿剂二 慢性 一 内科治疗 预防感染性心内膜炎 预防风湿活动 房颤维持窦律 应用抗凝剂 心衰时应用利尿剂 ACEI blocker 二 外科手术1 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻 瓣叶无钙化 瓣环有扩大 但腱索无严重增厚 不需抗凝 2 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化 瓣下结构病变严重 感染性心内膜炎合并MS 手术适应症1 重度MI伴心功能 级