医院儿科门诊处方记录.doc

01.27儿科常见病：1、病毒性脑炎：注意防止颅内压增高，20%甘露醇注射液半瓶，降颅压。抗病毒：注射用炎琥宁。不用阿昔洛韦，12岁儿童以下禁用。预防感染：应用抗生素。保护脑细胞：赖氨肌醇B12口服液、天麻素感冒抗病毒：四季抗病毒合剂2、口腔溃疡：缺锌，口腔溃疡喷剂。3、气管炎、支气管炎、肺炎：抗病毒：喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液。4、腹泻5、上呼吸道感染（感冒）：四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。抗病毒以中药为主，儿童不用利巴韦林。6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏：检查微量元素。缺钙、缺锌。爱出汗、腿软，缺钙，补充VAD滴剂，1个月后复查。抵抗力差，缺锌。10、呕吐11、小儿湿疹：母乳过敏，89个月后自愈。外用肤痔清软膏（不含激素），1份药膏+4份水外涂。12、支气管哮喘门诊记录：2015.01.271、11个月，女，咳嗽、有痰、鼻塞，双肺湿罗音，诊断：气管炎。R：口服：止咳橘红合剂 4ml、3/d 阿奇霉素颗粒 第一天1袋，第二天以后1/2袋，1/d 四季抗病毒合剂5ml、3/d 滴鼻剂：重组人干扰素-2b10ug+2ml注射用水稀释，一天点完 雾化吸入：盐酸氨溴索注射液1支+2ml生理盐水2、2岁8个月，女，（昨天吃肠和排骨后不适，当地诊所庆大霉素灌肠一次，医生告诫：儿童不能应用庆大霉素）。呕吐一次，嗜睡，肠鸣，腹胀，口渴，水入则吐，发热，无喷嚏，查：T37.8，咽红（咽红为上呼吸道感染的症状，可以没有喷嚏、流涕等），腹软。化验：尿常规酮体（频繁呕吐可致酮症酸中毒），（因当时没有尿，所以没查），血常规：中性80.6%。诊断：胃肠型感冒R：沙棘干乳剂 半袋、2/d 四季抗病毒合剂 5ml、3/d 维生素B6片 头孢克肟干混悬剂 2/3袋、2/d3、6岁，女，发热，咳嗽，多痰，腹痛，呕吐，查：咽红。化验：尿常规酮体（2+），酮症酸中毒。诊断：上感呕吐处理：5%葡萄糖注射液 250ml盐酸甲氧氯普胺注射液 0.2mg/kg碳酸氢钠注射液 3ml/kg之半量 一并静点 10ml/min5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液500mg维生素B6注射液100mg 一并静点 10ml/min注意：盐酸甲氧氯普胺注射液不能直接入壶，以防发生锥体外系反应，发生时予抗胆碱药物654-2对抗。用药过量症状：因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖拽步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。药物过量时，使用抗胆碱药物，可有助于锥体外系反应的制止。4、小儿高热惊厥：苯巴比妥注射液（鲁米那）5mg/kg 或地西泮注射液0.5mg/kg一边掐人中，一边护士建立静脉液路，静注鲁米那或地西泮注射液。5、男，咳嗽4天，发热2天，既往哮喘病史。曾就诊省儿童医院，予口服阿奇霉素、硫酸沙丁胺醇片、福尔可定、孟鲁司特钠。目前流清涕，咳嗽、有痰（原干咳），查：双肺呼吸音粗糙，无湿罗音。诊断：气管炎。R：注射用阿奇霉素，静点 痰热清注射液，静点 停服阿奇霉素。过敏体质，忌食牛乳、海鲜等。6、4岁，男，感冒，流涕，头痛，发烧，厌食。从10个月龄至今曾多次高热惊厥，2014年10月又发生惊厥一次。目前T36.5，咽部无充血。R：儿童回春颗粒、止咳橘红合剂、儿童抗感冒药7、8岁，女，发烧，T38，查：咽红。化验：血常规：WBC14.5109/L，中性78%。诊断：上感R：四季抗病毒合剂、阿莫西林克拉维酸钾片8、出生3天，女，剖腹产。查：血胆红素15.5mmol/L（正常12.9mmol/L），新生儿黄疸。R：住院照蓝光3天，输液促排泄。多在3天后退黄。01.281、6岁，男，一过性尿频2周，复发1周。2周前发烧39，尿频，当地诊所输液治疗好转。目前尿频，每次尿量少，查：咽红，双侧扁桃体无化脓。化验：血常规WBC15109/L。尿常规正常。诊断：泌尿系感染？予抗生素口服，用药5天复查。（泌尿系感染至少用药5天）2、女，上腹部憋气、烧灼感1个月。4天前发烧、呕吐，无腹泻，当地诊所输液3天，烧退。目前上腹部憋气、烧灼感，饮食不佳，3日未大便。无乏力、咳嗽，查：T37.1，咽红。化验：呼气试验（查幽门螺杆菌感染）192（正常60次/分；心率突然婴儿180次/分，幼儿160次/分；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发苍，指（趾）甲微血管充盈时间延长；心音低钝，出现奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项即可诊断为心力衰竭。治疗：西地兰（2岁）0.02-0.03mg/kg，（2岁）0.03-0.04 mg/kg，首次给予总量的1/2，余量分两次，每隔4-6h后给予。速尿1mg/kg.次，Q6-12hr。2、哮喘急性发作处理：布地奈德雾化吸入混悬液2ml/1mg/支硫酸特布他林雾化液 1ml 雾化吸入3、男，咳嗽4天，发热1天，自服四季抗病毒合剂、止咳药。1天前出现发热，当时最高体温38.9，服用退热药后热退。目前咳嗽、痰多，饮食差（感冒后消化酶减少致厌食），大便可。查：双肺呼吸音粗糙，腹软。检查：血常规+CRP，胸部X线片。结果：淋巴细胞比例增高。诊断：病毒性气管炎。R：阿奇霉素颗粒 第一天1袋，第二天以后半袋，1/d 四季抗病毒合剂 止咳橘红合剂4、男，咳嗽，头晕，恶心，无头痛、嗜睡及颈后疼痛。于当地诊所输液3天。查：咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音。检查：血常规、脑电图。结果：血常规：淋巴细胞47.2%，中间细胞14.2%；脑电图：轻度脑电图异常。诊断：病毒性脑炎。5、男，发热、恶心2天。于当地诊所口服药物热不退。目前流涕，鼻塞，无咳嗽。饮食不节，现纳差。大便可。查：咽红，双侧扁桃体肿大。双肺呼吸音粗糙。查：血常规+CRP：CRP28mg/L。R：头孢克肟干混悬剂1袋、2/日 小儿牛黄清心散6、女，积食，呕吐1次，目前腹泻每日4次，查：便常规+轮状病毒检测，示：WBC+1。R：双歧杆菌四联活菌素片（冰箱内冷藏，用时研服）、布拉氏酵母菌散（温水冲服）、思密达7、男，发热1周，加重1天。1周前发热、咳嗽、咳痰，自服四季抗病毒合剂、止咳橘红合剂后好转。昨夜再次出现发热，T39以上。查：T38.3，咽红，双肺呼吸音粗。查：血常规+CRP。诊断：病毒性气管炎。R：阿奇霉素颗粒、四季抗病毒合剂、止咳橘红合剂。体温不超过38.5不用退热药，多饮水。8、男，咳嗽1周，发热1天。打喷嚏。3前期初诊，服用头孢克肟干混悬剂、止咳橘红合剂、小儿牛黄清心散未见明显好转。查：双肺呼吸音粗。查：血常规+CRP、胸部X线片。结果：胸片示：气管炎。血常规：淋巴比例增高。诊断：病毒性气管炎。输液一周。9、腹腔肠系膜淋巴结炎：阿莫西林克拉维酸钾片1片，2/d、沙棘干乳剂。（肠系膜淋巴结炎，小儿不明原因腹痛多由此引起，查：血常规、腹部B超：腹腔淋巴结肿大。细菌性：阿莫西林克拉维酸钾片；病毒性：四季抗病毒合剂）10、女，发热，Tmax38.2，纳差，平素爱出汗，目前查：T36.7，咽红，双肺未闻及湿性罗音。化验：微量元素、血常规。结果：血白细胞减少，淋巴比例增高。诊断：病毒性感染。R：四季抗病毒合剂、柴黄清热颗粒11、男，1周2个月。发热1周，咳嗽2天。1周前因发热，Tmax38，口服头孢克肟、感冒冲剂、蒲地蓝口服液，热退后果断停药头孢克肟，3天前再次出现发热，咳嗽，继加服头孢克肟无效。查：咽稍红，双肺罗音。检查：血常规、胸片。结果胸片示：肺炎。血常规：淋巴68.6%，WBC6.6109/L，诊断：病毒性肺炎。住院输液7-10天。生理盐水100ml注射用无水头孢唑啉1.0 静点，10ml/min,1/d小儿葡萄糖注射液100ml热毒宁注射液6ml 静点，10ml/min,1/d硫酸特布他林雾化液 1ml 雾化吸入12、小儿便秘，可能与缺钙相关。R：双歧杆菌四联活菌素片（冰箱内冷藏，用时研服）、调节肠道菌群。小儿牛黄清心散，通便。13、婴儿呕吐4天，腹泻。吃乳可，腹胀，大便柴柴伴伴，诊断：消化不良。R：胃蛋白酶颗粒1g、3/d，服用2-3天，大便调，呕吐止，即可停药。 丁桂儿脐贴，贴肚脐，治腹胀。14、50天，男，发热，Tmax37.8，无流涕及打喷嚏，家里有感冒患儿，注意包裹不能捂得太热。查：T37.4，咽红。查：血常规、微量元素。诊断：感冒。平时易惊，注意补钙。R:四季抗病毒合剂5ml，1/d15、9个月，男，夜啼，吃母乳+奶粉，辅食：蛋黄，大便干，腹软。小儿检查全项：血常规（有无贫血）、微量元素（缺锌、缺钙）、骨型碱性磷酸酶，2岁以上小儿查铅含量。检查夜啼与缺乏哪种元素相关。平时虽然补充钙和锌，但受孩子生长发育及胃肠吸收影响，应注意定期复查。16、男，双膝活动时疼痛，查：血常规：贫血。补充铁剂疼痛好转。17、卫生部统一支气管炎用药5-7天，肺炎用药10-15天，又视患儿恢复情况而定。18、腹泻，消化不良，便常规正常。R：双歧杆菌四联活菌素片（冰箱内冷藏，用时研服）、布拉氏酵母菌散（温水冲服）。厌食：山葡健脾颗粒，赖氨酸肌醇B12颗粒。19、生理盐水250ml注射用阿奇霉素0.25 静点，10ml/min,1/d5%葡萄糖注射液100ml痰热清注射液5ml 静点，10ml/min,1/d20、小儿睡觉中打呼噜，看是否歪着脖子，影响呼吸道通畅，家长动一动，调整一下孩子的姿势，如果不打呼噜了，就不要紧。另外检查微量元素；有否先天性喉喘鸣。21、发热，病毒性感染。R：重组人干扰素-2b 10ug，肌注，1/d。连用2-3日，当体温低于38时使用。22、1岁半，男，小儿腹泻半月。且因饮食过杂而病情反复。腹泻每日4次左右。小儿腹泻时间过长，注意补充锌，且腹泻补锌比平时补锌量要大。R：赖氨葡锌颗粒10g，2/d 布拉氏酵母菌散注意饮食不能过杂。23、婴儿荨麻疹：盐酸西替利嗪糖浆2ml，1/d01.301、5岁，男，体重31kg，阵发性腹痛，晨起多见，偶伴呕吐，逾时自愈，大便干。饮食佳，不挑食。查：呼吸试验（小儿胃炎）、腹部彩超（肠系膜淋巴结炎）。结果：肠系膜淋巴结肿大呼吸试验：1000（正常100），诊断：小儿胃炎（幽门螺杆菌感染）R：克拉霉素胶囊、阿莫西林克拉维酸钾片、用药15天，停药一个月后复查2、女，咳嗽2天，发热1天。Tmax38.5，于当地诊所治疗未见改善。目前流涕、咳痰、有痰，夜间咳嗽明显。查：咽红，双肺呼吸音清。查：血常规+CRP，示：CRP增高。诊断：气管炎R：生理盐水250ml 注射用阿奇霉素2.0 5%葡萄糖注射液100ml 痰热清注射液5ml 静点 盐酸异丙嗪片，口服3、15岁，女，胃痛15天。伴恶心，大便干。无明显诱因，平素患慢性胃炎。查：呼吸试验。注意调节大便。诊断：慢性胃炎R：泮托拉唑钠、克拉霉素胶囊、阿莫西林克拉维酸钾片4、1岁半，男，腹痛。喉中痰鸣，咳嗽，夜间呼吸困难，喘憋，大便不畅，发热，Tmax38.2，于当地诊所输液后热退。1天前再次加重。查：咽红，双肺呼吸音粗糙，细小啰音。查：血常规+CRP、胸片。结果：淋巴比例增高。诊断：病毒性气管炎。5、小儿黄疸10余天，测：17mmol/L，母乳喂养，吃乳可。精神佳。R：照蓝光，继服退黄药物。6、女，咳嗽1个月，加重2天。曾发热2天，Tmax39，自服头孢克肟、肺力咳，未痊愈。现查：咽不红，双肺呼吸音粗糙。查：血常规+CRP、胸片。结果：胸片示：气管炎。诊断：病毒性气管炎。R：阿奇霉素颗粒 第一天1袋半，第二天起2/3袋，1/日，用药3-5天止咳橘红合剂7、男，咳嗽，喑哑，发热1天，T38，查：咽稍红，双肺呼吸音清。查：血常规+CRP。诊断：急性病毒性喉炎。急性喉炎为小儿急症之一。8、男，发热，流涕1周。1周前因发热，T39，大便干，就诊门诊，诊断“感冒”，予小儿牛黄清心散、四季抗病毒合剂，服药后热退，便稀，自停药。目前低热，T37.2，面赤唇红，打喷嚏，流涕，大便质稀，日3次，食欲不佳，精神差，干咳，查：咽稍红。查：血常规+CRP、胸片、便常规+潜血。结果未见明显异常。R：阿奇霉素颗粒、四季抗病毒合剂9、婴幼儿肛周发红，可能为细菌或霉菌感染，应用红霉素软膏外涂3-5天，并保持大便通畅。10、5个月龄，腹泻，日4-5次，首先调整饮食，若未改善加用调节胃肠菌群药物，R：双歧杆菌四联活菌素片、布拉氏酵母菌散11、女，发热、咳嗽3天。咽痛、腹痛、夜间咳嗽加重，大便干。查：T39.7，咽红，双肺呼吸音清。查：血常规+CRP，胸片。结果：胸片示：肺炎。12、骨型碱性磷酸酶鉴别早期骨性缺钙，血钙可能因骨钙游离而正常。9个月小儿贫血，主要通过药物调整，因为孩子太小不能通过饮食调整。若年龄稍大的小儿，贫血不严重时，可通过饮食调整。小儿检查全项：血常规、微量元素、骨型碱性磷酸酶。13、腹泻1天，水样便，日2-3次，伴呕吐，不食，多哭闹，无发热。小便可。查：尿常规、便常规+潜血、轮状病毒检测。结果：轮状病毒（+）。诊断：轮状病毒肠炎。（注意观察小儿小便有没有减少及精神状况，以评估脱水程度。若不出现脱水，则小儿精神状况就良好）。01.311、咳嗽10余天，无发热，咳剧欲呕，尤其夜间及清晨咳嗽加重，自服止咳糖浆、清肺止咳、四季抗病毒合剂等未改善。对于夜间咳嗽较重者，应用阿奇霉素颗粒效果较好，肺力咳合剂、盐酸丙卡特罗口服溶液。2、咳嗽、咳痰1周，无发热，平素多食油腻肉食。R：阿奇霉素颗粒、止咳橘红合剂、小儿牛黄清心散3、婴儿，发热3天，热退疹出，诊断：小儿急疹。02.011、眼轮黑，面黄色不华，脾胃素虚，嗜食零食。多乏力。查：微量元素。予健脾消积。2、女，发热、咳嗽1天。伴头痛、腹痛，查：脐周腹痛。双肺呼吸音清。Tmax38，查：血常规+CRP、腹部B超，结果示：肠系膜淋巴结肿大。诊断：肠系膜淋巴结炎。R：头孢克肟干混悬剂、柴黄清热颗粒。3、婴儿多啼，饮食差，吐乳，大便隔日一行，腹胀。查：双肺呼吸音清，余无异常。R：丁桂儿脐贴。4、咳嗽，发热，喑哑，诊断：急性喉炎。解除喉头水肿，糖皮质激素雾化吸入，地塞米松、甲泼尼龙。02.021、婴幼儿，体重23斤。发热2天，Tmax40，当地查血常规示：WBC2.9109/L，无咳嗽、流涕，自服儿童回春颗粒、四季抗病毒合剂。目前纳差、小便调。查：T36.6,咽红，双肺呼吸音粗糙。查胸片示：气管炎。诊断：病毒性气管炎，不排除小儿急疹可能。R：咽痛，应用开喉剑喷雾剂。发热超过38.5应用布洛芬混悬剂，一日应用不超过4次。阿奇霉素颗粒，第一天1袋，第二天起半袋。连用不超过7天。2、12岁，女，46斤。呕吐、腹泻5天。大便时下坠感。查：尿常规、血常规无异常。诊断：胃肠功能紊乱。R：5%葡萄糖注射液 250ml 盐酸甲氧氯普胺注射液 10mg 5%碳酸氢钠注射液 15ml，静点 5%葡萄糖注射液 250ml 维生素C注射液 500mg 维生素B6注射液 100mg，静点 双歧杆菌四联活菌素片，po，1/d 布拉氏酵母菌散，po，2/d7、儿童，女，咳嗽1天。干咳，咳剧呕吐，无发热。查：咽红，双肺呼吸音粗糙。诊断：气管炎R：四季抗病毒合剂、头孢克肟干混悬剂、盐酸异丙嗪片8、8岁，男，呕吐、腹泻1天。呕吐6次，腹泻2次，稀便，无腹痛、发热及咽痛。入水则吐，饮食不节。查：尿常规。诊断：消化不良胃肠炎。R：沙棘干乳剂、吗丁啉2/3片，3/日。9、女，头痛，干呕3天。于感冒后出现头痛，干呕，无发热。饮食较差。查：咽红，上颌窦压痛（+），克尼格氏征（），摇头时头痛加重。化验：血常规+CRP、脑电图。既往：副鼻窦炎病史。结果：血常规：WBC2.9109/L；脑电图示：轻度脑电图异常。诊断：病毒性脑炎。10、婴儿，1个月龄。舌苔白厚，消化可。R：胃蛋白酶颗粒，口服。11、病毒感染发热，静点加注射用阿奇霉素后热退。02.041、6岁，男，发热9天。疱疹性咽峡炎。咳嗽。R：生理盐水 100ml 注射用头孢呋辛钠 1g 5%葡萄糖注射液 100ml 热毒宁注射液 10ml静点 喘泰颗粒，口服2、3岁，女，咳嗽，腹痛，发热5天。烦躁惊厥，面赤唇红，大便稀，日数次。查：咽红，双肺呼吸音粗糙。查：血常规+CRP、胸片、腹部B超。结果：胸片示：肺炎；B超示：肠系膜淋巴结肿大。输液治疗。3、3岁，发热1天。无流涕、咳嗽。便秘。查：咽扁桃体化脓。查：血常规+CRP。诊断：化脓性扁桃体炎。输液治疗。4、1岁，发热、咳嗽。R：5%葡萄糖注射液 100ml 注射用无水头孢唑啉钠 1g 5%葡萄糖注射液 100ml 热毒宁注射液 6ml 静点5、前驱上呼吸道感染2天，后出现腹泻，水样便，日7-8次，小便可（脱水则小便减少）。查：咽红。化验：便常规+潜血+轮状病毒检测。结果：血常规：淋巴细胞百分比增高。轮状病毒检测（+）。诊断：秋季腹泻。R： 双歧杆菌四联活菌素片、布拉氏酵母菌散、小儿回春颗粒。6、男，1岁，发热1天，Tmax39.5，咳嗽，无流涕。大小便调。查：咽红（咽炎刺激，哭闹时可出现干呕）。查：血常规+CRP。结果：WBC13.0109/L。诊断：细菌性咽炎。R：四季抗病毒合剂、头孢克肟干混悬剂7、发热4天，咳嗽、鼻塞、流涕、流泪。纳差，大小便调。查：咽红，左侧扁桃体化脓，双肺可闻及干鸣音。查：血常规+CRP、胸片。结果：血常规示：淋巴细胞百分比增高。胸片示：气管炎。诊断：病毒性气管炎。R：生理盐水250ml 注射用阿奇霉素0.25 5%葡萄糖注射液100ml 痰热清注射液10ml 静点 开喉剑喷雾剂，喷咽喉 病毒感染发热持续约3天左右。8、小儿夜啼，与缺钙相关。9、2岁，男，发热