医院18项核心制度执行情况考核细则.xls

医医院院1818项项核核心心制制度度执执行行情情况况考考核核细细则则 序号考核项目考核要点考核方法考核结果得分整改意见 1首诊负责制1 首诊医生不推诿病人 2 首诊医生完成检诊和病历书写 会诊前 完成必要的处置 3 危急病人先抢救再办有关手续 4 首诊病例转诊有规定和制度保障 1 门诊日志登记不全扣1分 超过扣2分 2 抽查门急诊首诊病历10份 有一份不合 格扣1分 无登记扣2分 3 了解首诊医师接待情况 不符合要求扣 1 3分 4 无转诊制度和规定 扣2分 5 其它每项不合格扣2分 2三级查房制1 各级医师按规定查房 2 查房内容符合要求 3 查房规范 人员齐全 站位正确 准备 充分 4 保护患者隐私和知情权 1 随机抽取5份病历 检查三级查房内容 1份不合格扣1分 超过扣2分 2 查房不符合规定1份扣2分 3 查房无分析讨论 无上级医师修改签字 扣2 3分 4 违反其他规定扣1 2分 3疑难病例讨论制 度 1 各科有疑难病例讨论制度 2 疑难危重病例必须进行病例讨论 3 讨论人员 准备 程序 记录符合要求 1 没有制度扣5分 无讨论记录扣3分 执 行不够扣2分 2 抽查现疑难病例病历 1份不合格扣1分 1份无讨论扣5分 3 其它不符合要求每项扣1 2分 4会诊制度1 申请会诊单填写清晰 主题明确 程序 准确 到位及时 2 急会诊及时到位 3 会诊记录书写格式 内容符合要求 4 院外会诊申请符合规定 1 抽查各科会诊病历 检查会诊申请与记 录 不合格扣1 3分 2 检查医师会诊登记 不符合要求扣1 3 分 3 抽查2名医师 急会诊不到位每位扣2分 5术前讨论制度1 有重大 疑难 新开展手术等讨论记录 和审批制度 2 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论 3 特殊手术进行讨论 4 讨论人员 程序 内容 记录齐全 1 重大 疑难 新开展手术 有审批 有 讨论记录 无时扣5分 2 抽查乙类或乙类以上手术病历5份 1份 术前未讨论扣5分 3 内容及记录不合格 1份扣1分 4 科室没有术前讨论登记 扣5分 记录 不全扣1 2分 6手术分级制度1 各级医生按照手术分级管理进行手术申 请 审批 操作 2 超范围手术要申报审批 1 抽取10份病历 了解手术医生的资质 专业 1例不符合规范扣5分 2 其它不符合规定每项扣2分 7术前病历讨论制 度 1 有死亡病例讨论制度 2 死亡病例一周内及时讨论 3 讨论程序 记录内容符合规范要求 1 检查科室登记本 不符合规定扣1分 2 死亡病例一周内无讨论不得分 一例无 讨论扣5分 8危重病例抢救制 度 1 有科内抢救组织 并能开展工作 2 有危重病例管理和报告制度 3 抢救设备齐全 流程合理 4 抢救指征明确 效果评价适度 有依据 5 各种记录及时 详细 1 查阅科室急救组织 如无扣5分 2 抽查危重病例病历 抢救记录和医嘱及 时完成 需补记的内容应在抢救后6小时内 完成 医嘱与记录保持一致 1份不符合规 定扣2分 3 其它不合格 每项扣2分 9分级护理制度1 护理等级符合规范要求 2 执行医嘱准确及时 抽查科室病历5分 一份不合格扣2分 10查对制度1 工作环节严格执行查对制度 2 有定期检查考核登记 3 有持续改进和整改措施 1 现场检查执行情况 执行不规范扣2分 2 其它缺项每项扣2分 3 无持续改进和整改措施扣5分 11交接班制度1 科室有交接班登记本 并规范执行交接 班制度 2 危重病例重点交接班 有记载可查 1 检查科室的交接班本 现场参加科室交 接班 交接班不符合规定扣2分 2 危重病例交接班不符合规定扣2分 3 其它不符合规定每项扣1分 12新技术准入制度 1 执行新技术准入制度 2 新技术开展申请 审核规范 3 新技术开展有安全保障措施 4 新技术开展有可行性论证 1 未规范执行新技术准入制度扣2分 2 开展新技术无审批扣10分 3 无安全保障措施扣5分 4 论证资料不全扣3分 13临床用血审批制 度 1 输血申请 审批符合规范 2 受血者血样采集与送检 交叉配血 取 血 输血各程序符合规范 3 严格执行查对制度 4 履行告知义务 签署输血同意书 5 各种登记 记录齐全 1 输血申请 审批不符合规定扣2分 2 查输血病历2 3份 1份缺输血同意书扣 10分 3 查对制度不合格扣2分 4 各种资料登记不全扣2分 14病历书写基本规 范 与管理制度 1 科室有病历质量管理组织 2 每月有病历质量检查 考核资料 3 病历书写规范符合要求 4 病历的归档管理符合要求 1 科室病历质量有考评 资料不全扣2分 无资料扣5分 2 每名管床医生抽查3份病历 书写不规 范每份扣1分 3 甲级率小于90 扣3分 4 发现一份丙级病历扣10分 15知情同意1 查看常规告知和特殊告知情况和签字情 况 1 无告知书 同意书扣8分 2 告知内容不全扣5分 签字不按规定扣3 分 16危急值管理制度 查看各科室危急值登记本登记情况无登记本不得分 17信息安全制度计算机安全管理符合相关规定 网络人员行为规范 查看各项制度 不合格不得分 18抗菌药物分级管