弱视的诊断和治疗共识学习

弱视的诊断和治疗的共识,王忠浩中山大学中山眼科中心 斜弱视专科2016.6.23,国内弱视诊疗的专家共识,弱视定义、分类、疗效评价标准及斜视分类(1987中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组),2013年眼科临床指南（弱视分册）(preferred practice pattern，PPP)美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology，AAO),弱视是一种发育性眼病,人的视觉发育敏感期为012岁人的视觉发育关键期为03岁,一、弱视的定义和诊断,2011年视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。,1996年凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力0.8 且不能矫正者均列为弱视。,不同年龄儿童视力的正常值下限,年龄在35岁儿童视力的正常值下限为0.56岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。,弱视的分类,1.斜视性弱视：单眼性斜视形成的弱视。2.屈光参差性弱视：双眼远视性球镜屈光度数相差1.50 DS，或柱镜屈光度数相差1.00 DC，屈光度数较高眼形成的弱视。,弱视的分类,3.屈光不正性弱视：多发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视性屈光度数5.00 Ds、散光度数2.00 Dc，可增加产生弱视的危险性，一般在配戴屈光不正矫正眼镜3-6个月后确诊。4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视，可为单眼或双眼，单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。,弱视程度的分级,1. 轻度弱视: 矫正视力为0.8 0.6;2. 中度弱视: 矫正视力为0.5 0.2;3. 重度弱视: 矫正视力0.1;,弱视治疗疗效评价标准,1.无效: 视力退步、不变或提高仅1 行;2.进步: 视力提高2 行或2 行以上;3.基本痊愈: 矫正视力提高至0.9 或以上;4.痊愈: 经过3 年随访, 视力仍保持正常;5.若有条件可同时接受其他视功能训练,以求建立双眼单视功能（另述）。大约四分之一弱视治疗成功儿童可在停止治疗的第1年内复发。,二、对婴幼儿视力异常的筛查,婴幼儿的视力,02个月可偶见注视和追随目标现象以及出现急动性扫视样运动2-6个月注视性质为中心注视并出现追随运动和视动性眼球震颤6个月2岁具有准确的平滑追随运动3岁时视力可达到0.5及以上，Snellen视力表两眼视力相差不超过2行,对婴幼儿视力异常的筛查,建议分3个阶段：阶段为01.5个月重点为ROP，建议对出生体重 5 度周边注视,Haidinger 刷原理,海丁格刷疗法适用于旁中心注视纠正至3以内的非中心注视患儿。,黄斑叶黄素：当它的长轴和偏振光振动方向平行，叶黄素将会吸收射入光线中的蓝光。垂直白色偏振光以黄色（互补色）投射在视网膜感光细胞上 。,后像治疗,后像镜光源中心有一个圆形的黑色片遮住黄斑中心凹3范围内的视网膜，炫耀黄 斑中心凹3以外的视网膜，使异位注视点抑制，相对的可逐渐提高中心凹的注视能力，使非中心注视逐步转移为 中心注视。,2.经典的CAM视觉刺激,刺刺视觉系统中不同空间频率和角度的神经元细胞,视觉刺激训练(不同空间、方向、图形、旋转、闪烁、色彩),3.视觉信息刺激,各种不同背景的刺激结合前景上不同的精细目力训练游戏如：精细描点游戏，用鼠标逐一点击这些小点,4.氦氖激光,原理：利用小功率的氦氖激光照射黄斑部，促进黄斑部的血液循环，提高弱视眼黄斑中心凹视锥细胞的功能。特点：激光能量小时起刺激作用，能量大时起抑制作用；生物刺激的累积效应；生物刺激作用呈抛物线特征。一个疗程不宜超过20d，重复治疗要间隔半年以上。,5.闪烁红光,原理：有效的兴奋视觉系统各水平的神经元. 加强中心凹锥体和黄斑皮质系统的功能,恢复中心凹的视觉生理优势，提高视力。特点：斜视性弱视的疗效较差疗效旁中心注视有关既可以提高视力, 又可以转变注视性质,四、弱视的视训练（双眼）,弱视的双眼视训练,同时视训练融合训练立体视训练知觉学习训练脱抑制的训练,融合训练的传统方法,传统融合训练(静态图形的光学、机械装置),双眼分视状态的方法,偏振光眼镜,红绿眼镜,双眼分视状态下的同时视与融合训练,左上：框套动物游戏，需要移动方框把各种动物套进去 右上：反弹球游戏左下：是判断外周和中间图形哪个远近 右下：是判断小圆圈在十字架的上下左右哪个方向上,同时视训练,融合训练,双眼分视状态下的同时视与融合训练,The I-BiT system,快门式3D眼镜通过与显示屏双眼不同画面的同步切换，两只眼睛看到不同画面,Interactive binocular treatment (I-BiT) for amblyopia: results of a pilot study of 3D shutter glasses system.Eye (Lond). 2013 Sep;27(9):1077-83.,iPod Touch 表面贴光栅透镜，使双眼看到不同的游戏画面,左眼,右眼,Agameplatformfortreatmentofamblyopia.IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2011 Jun;19(3):280-9.,裸眼3D技术-光栅透镜,双眼分视状态下的立体视训练,戴红蓝分视眼镜,C,A,B,D,A:类似5字棋游戏，把同一深度的5个棋子连移动到同一行上 B:按从近到远的顺序依次点击这些瓶子或物体。C:把在同一深度的同一物体连成3个 D:判断随机点中看到的是左侧的哪一幅图，并点击左 侧图形。,计算机辅助弱视知觉学习训练,注视训练,追随训练,扫视训练,训练定像、定位、识别、追随、搜寻有关的技能, 促进视觉运用能力的提高,注视训练-蜂窝消数字：蜂窝是一直在旋转的，请按从小到大的顺序点击蜂窝中的数字，以将它们全部消掉。视觉追随-反弹球：鼠标移动控制木板移动，接住落下的反弹球来打上方的方块，训练眼睛追随运动。扫视训练-找不同字符：在众多字符中把唯一不同的字符找出来，并用鼠标点击。,A dichoptic custom-made action video game as a treatment for adult amblyopia（分视定制视频游戏治疗成人弱）,perceptual learning (知觉学习), videogame play（视频游戏）, dichoptic training（分视训练）,Vision Research 114 (2015) 173187,J AAPOS 2015;19:401-405,Dichoptic movie viewing treats childhood amblyopia,双眼视觉计算机游戏活动治疗弱视的研究Study of Binocular Computer Activities for Treatment of Amblyopia,2014年9月15日启动儿童眼病研究学组（PEDIG)研究目的： 1.比较每天1小时双眼视游戏（至少4天/周）与每天遮盖2小时，治疗5-13岁儿童弱视的疗效-非劣效性研究 2.比较每天1小时双眼视游戏（至少4天/周）与每天遮盖2小时，治疗13-17岁儿童弱视的疗效-优效性研究目前正在进行中,双眼视觉计算机游戏活动治疗弱视的研究,1.Binocular versus standard occlusion or blurring treatment for unilateralamblyopiain children aged three to eight years. Cochrane Database Syst Rev.2015 Aug 11;8:CD011347.,“Currently there are no clinical trials offering standardised evidence of the safety and effectiveness of binocular treatments, but results from non-controlled cohort studies are encouraging. Future research should be conducted in the form of RCTs”,2.J AAPOS 2015;19:1-2.,Are we ready, then, to abandon the burden of forced monocular occlusion in favor of encouraging our young patients to play binocular video games on their tablet computers? Unfortunately, no, we are notnot just yet, anyway