冠脉多支病变最佳血运重建策略

冠状动脉多支病变血运重建策略,付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所2016年12月30日 宿迁,多支血管病变MVD的定义,冠状动脉多支病变（MVD）定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占全部冠脉造影的5060%以上,Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626,冠脉多支血管病变,在解剖学常伴随：左主干病变分叉病变CTO长病变钙化病变小血管 等,在临床常伴随：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病 全身情况差 等,在血运重建选择上常面临：PCI/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建?在ACS:判定罪犯血管，多支病变同次或分次PCI,常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如：IVUS/OCT 、FFR,或无创性功能评估：SPECT/PET 、负荷超声等,危险评分和风险分层,EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且应该仅用于该种临床情况,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400,危险评分和风险分层,ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI患者死亡率临床SYNTAX积分是ACEF 和SYNTAX积分的联合模式SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI选择决策，优于传统的SYNTAX积分，以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400,各种风险评分模式评估短期（住院或30天）预后的推荐,风险评分模式,推荐类型和证据级别,CABG,PCI,STS Score,I ,B,EuroSCORE,IIa, B,IIb, C,ACEF,IIb, C,IIb, C,NCDR CathPCI,IIb ,B,EuroSCORE,III, B,III, C,SYNTAX,I ,B,I ,B,SYNTAX II,IIa, B,IIa, B,ASCERT CABG,IIa, B,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278,危险分层,在药物、PCI、CABG选择时，需评估风险-获益比,“心脏团队”要考虑到冠状动脉解剖、年龄、伴随疾病、患者意愿，医院/术者经验等,应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评估短期（住院或30 d）和中长期（1年）预后,SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度根据STS评分评估CABG的近期（住院和30 d）预后（B）根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期（1年）预后（B）,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278,一些多支血管病变治疗临床试验的问世例如ARTS II、CARDia 、SYNTAX、FAME、 BEST和DANAMI-3研究等，对该领域有了新的证据,MVD血运重建方式PCI,根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式,以下情况推荐PCI,低、中分（SYNTAX 评分33）左主干病变，分别（B，a B )2支:C，含前降支近段（LADp）者(a B)低分（SYNTAX 评分23）3支病变（非糖尿病B，糖尿病a B）重度CKD患者合并多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命1年，外科手术风险高，推荐PCI，优于CABG，(a B),PCI冠脉内诊断技术的相关推荐 没有缺血证据，对冠脉病变行心肌血流储备分数（FFR）评估，(A )多支病变，FFR指导的PCI，(a B)特定病变，血管内超声（IVUS）指导优化支架置入，(a B)无保护左主干，IVUS指导优化治疗，(a B)IVUS指导查明支架失败（stent failure）原因，(a C),Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278,MVD血运重建方式CABG,根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式,以下情况推荐CABG,高分（SYNTAX 评分33）左主干病变，(B )中、高分（SYNTAX 评分23）3支病变，包括糖尿病，(A)慢性心力衰竭和心源性休克患者 左主干和左主干等同病变，(C )；LAD和多支病变，(B )重度CKD患者血运重建的推荐如下 多支CAD，有症状有缺血证据，预期寿命1年，手术风险可以接受，推荐CABG，优于PCI，(aB),推荐完全血运重建，B；推荐乳内动脉（IMA）到前降支（LAD），(B )； 70岁以下患者，推荐应用双侧IMA，(a B)；考虑全动脉化，(C)；预期寿命较长时，考虑全动脉化，(a B),MVD血运重建方式杂交手术 ,根据不同病变特点推荐血运重建方式,以下情况推荐杂交手术,可以在杂交手术室同时完成，亦可在传统的手术室和导管室先后完成左乳内动脉（LIMA）到LAD+ PCI到其他血管：对于LAD， PCI不能完成或远期预后不好，而对其他血管，解剖结构不适合C A B G，风险提高搭桥应用微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）技术多支病变的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行择期CABG,稳定性冠心病患者血运重建推荐,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志，2016，44（5）:382-400,SCAD患者基于冠脉解剖学特征血运重建推荐方式PCI或CABG,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278,ACS 合并多支病变,血运重建的类型：ACS 合并多支病变占所有ACS 患者的50%，其中适合PCI 及CABG的比例为80%和20%治疗策略包括：罪犯血管PCI，多支病变同次或分次PCI，CABG，杂交手术。通常首选处理罪犯血管，但对SYNTAX 评分22 分、罪犯血管不明确的患者可选择CABG 治疗罪犯血管PCI 后的残余病变需要心内、外科的团队商榷后制定策略CABG的时间由患者具体情况而定，对于持续或再发心肌缺血、室性心律失常、血液动力学不稳定患者，要立刻进行CABG；对于左主干或左前降支近端的三支病变需在此次住院期间行CABG,STEMI多支冠脉病变完全血运重建DANAMI-3,在平均随访27个月后，常规治疗组17%的患者、完全性血运重建组5%的患者返院，行计划外血管成形术或冠脉旁路移植术（CABG）研究者评论：对于这一特殊患者人群，可以安全地行完全性血运重建，有助于避免患者以后返院行急诊血管成形术,Engstrom T，et al.Lancet ,2015,386:665-71,STEMI:Culprit ArteryOnly Versus Multivessel PCI,Levine GN, et al.Circulation,2015, DOI: 10.1161/CIR. 0000000000000336,决定干预血管次序之前的准备,了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病变部位：直径、是否迂曲或僵硬、有无钙化等了解各支血管对供血的重要性：供血范围、所供血心肌的情况等了解各支病变血管与其他血管的关系：是否有侧枝循环，是供血血管还是受血血管正确判断哪只病变血管或哪个血管病变是产生症状的靶血管或靶病变：需认真结合病史、心电图、运动平板、超声心动图、心肌核素显像及其他无创检查综合分析,MVD介入治疗措施选择的原则,个体化原则，全身情况、基础病情、经济状况的综合考虑缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害情况（运动试验、FFR、IVUS及OCT等）PCI治疗操作的可行性及潜在风险评估完全血运重建治疗治疗的必要性和可行性分析，部分血运重建的评估和考虑（年龄、心功能及合并症）患者和家属的要求,MVD介入治疗手术顺序,从病变程度角度： 先处理狭窄程度重的病变处理后处理狭窄程度轻 的病变；先处理完全闭塞病变后处理狭窄病变同一只血管多处病变： 先处理远端病变后再处理近端病变，但当近端病 变被阻塞导致血流阻断或远端支架难以通过近端 狭窄时可首先扩张近端病变。从病变涉及分支角度： 先处理主干血管后处理分支血管。从血管供血范围角度： 先处理供血范围和功能意义最大的血管后处理供血范 围和功能意义小的血管。从侧枝循环的角度： 先处理受血血管后处理供血血管,Case 1,女性，79岁，NSTEMICAG见图1，图2；心脏超声LVEF:38%，CKD(3期）， SYNTAX积分：42分，建议CABG，转至心外科,图1,图2,心外科再次评估：女性、低体重43Kg、高龄，肺功能及全身情况差，伴CKD，CABG风险大，不宜行CABG。3天后转回心内科,PCI策略:部分血运重建LM、LAD及RCA分次PCI,Case 2,患者，女性，74岁，NSTE-ACS，cTnI .CAG:三支病变PCI策略：先处理罪犯病变，分次处理其他病变,一周后LCX行PCILAD行FFR,LAD-FFR=0.78，未干预,Case3,CAG：LAD、LCX病变，LAD长病变，LCX开口是否有病变？LAD行OCT检查,LCX开口未见病变,LAD中段内膜不完整,18FFDG心肌代谢显像,99mTcMIBI静息心肌灌注显像：2009-066,Case 4 3月前剧烈胸痛未就诊，ECG示前间壁心肌梗死，LVEF：34%CAG：左主干+三支病变，拟行CABG，前壁是否有存活心肌？行PET检查,CAG示左主干+三支病变,18FFDG心肌代谢显像示前壁、心尖、间隔有存活心肌,99mTcMIBI静息心肌灌注显像,心脏协作团队中的多学科决策,现有评估接受PCI或CABG个体预后风险模型的研究有多种缺陷，导致有关风险模型的比较研究存在局限性,由非介入心血管医生+介入心血管医生+心脏外科医生所形成的心脏协作团队中，心脏协作团队中的多学科决策可以最大程度地避免专业误差,心脏病患者应该被放在中心的位置,在给予患者治疗方案前应告知方案的优缺点及可能的治疗结果,Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278Roffi M,et al.Eur Heart J,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,多支病变的CAD患者，推荐基于临床状