CRRT技术应用新进展

季大玺 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所南京大学医学院临床学院,CRRT技术应用新进展,内容提要,研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望,流行病学,拮抗致病介质的理论及实践,一种假设应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质， 阻断全身炎症反应的持续和强化一股热潮探索抗炎介质治疗多种试验28项大宗抗炎介质临床试验其中3项被迫停止（死亡增加） 非选择性NO合成酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体,脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果,Schock 2002; 17:1-8,Clinical trials,血液净化治疗SIRS和MODS依据,抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF, CPFA）?,Renal Replacement Therapies,连续性血液净化（HVHF, CPFA）,连续性肾脏替代治疗的起源,连续性肾脏替代治疗概念的衍变,CAVH 连续性动静脉血液滤过 (1977)CRRT 连续性肾脏替代治疗 (1995)CBP 连续性血液净化 (2000),体外多器官功能支持系统Extracorporeal multiple-organ support system,EMOSS,(2010),内容提要,研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望,CRRT治疗MODS的新理论,炎性反应介质瀑布假说Hotchkiss RS,Karl IF.N Engl J Med,2003,348:138-158免疫麻痹假说Pinsky MR.Am J Med Sci,2004,328:220-229峰值浓度假说（The Peak Concentration Hypothesis）Ronco C,et al.Artif Organs 2003;27:792-801阈值免疫调节假说（Honor Concept)Honor,et al.Neth J Crit Care 2007;11:239-242介质传递假说（The Mediator Delivery Hypothesis)（Alexander Concept）Di Carlo JV,et al.Int J Artif Organs 2005;28:777-786免疫失调假说Gong D,et al.Int J Artif Drgans,2010,33:22-29,脓毒血症的发病机制,Riedemann, et al. Nat Med 2003;9:517-24,各种参与脓毒血症的物质依次激活,脓毒血症的病程演变,Hotchkiss et al. NEJM 2003,大量的炎症反应是健康机体的正常反应,多种途径,过程短暂,死亡是免疫力低下的结果,Bone假说示意图,促炎机制 抗炎机制,正常状态,SIRS状态,CARS状态,MARS状态,脓毒症,Compensated anti-inflammatory Response syndrome,mixed anti-inflammatory Response syndrome,Systemic inflammatory Response syndrome,SIRS,SIRS / CARS,CARS,SIRS,CARS,T i m e,T i m e,C R R T,C R R T,促炎介质,抗炎介质,促/抗炎介质,峰值浓度假说:败血症及CRRT,TNF,Il-1,PAF,Il-10,免疫平衡,免疫平衡,阈值免疫调节假说The Threshold Modulation Hypothesis,Tissue,Spill over,HF,Vessel, Cytokines,.,.,.,. ,. Pro-mediators,Self Regulation,Loop Effects and Feed Back Mechanisms.,Ongoing Re-EquilibriumSupplies Cytokine toCentral Circulationfor RemovalAt a certain level, the cascade is lost at the tissue level,More DynamicalApproach Mediator Delivery and Removal,Interstitial space,Honor PM, Joannes-Boyau O. IJAO 2004;27:1077-82 Honor PM, Matson JR. Crit Care 2002;6:394-396.,Inhibition of production,Lost Cascade,介质传递假说TheMediator DeliveryHypothesis,Tissue,Spill over,HF, Cytokines,.,.,.,. ,. Pro-mediators,Self Regulation,Loop Effects and Feed Back Mechanismss.,Interstitial Space,Olszewski WL. Lymph Res Biol 2003;1:11-21Di Carlo JV, Alexander SR et al. IJAO 2005;28:777-786.,Reinfusion fluid,12ml/min可以考虑停止肾脏替代，20ml/min可以停止肾脏替代要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式,CRRT技术的优势,CRRT有别于传统血液透析，血流动力学稳定能连续、缓慢、等渗清除液体及循环中的 有害致病物质不仅替代肾脏功能，而且调节机体内稳态 及免疫功能，达到多器官功能支持的目的 干预重症疾病发展，阻断危象产生为病因治疗创造条件及争取时间,Chin Med J(Engl),2001,114:1157-1161 中华内科杂志,1999,38:802-805,Blood Purification ,2006,24 :524-530 Int J Artif Organs,2007,30:393-400,危重患者RRT的“3A Steps”流程,Bagshaw et al, Crit Care 2009, 13:317,Adjuvant role of RRT?,Absolute indications?,AKI Present ?,CNDT,2011,内容提要,研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望,Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU :,from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy(MOST) The proper goal of extracorporeal blood purification in ICU should be MOST,RONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002),Adjunctive/Supportive Therapy,Ensuring perfusion of vital organs Ensuring adequacy of gas exchang Renal support Nutritional support (Secondary) infection control,2006-CRRT,多功能体外生命支持,器官损害,MODS,死亡,CBP,器官功能支持,组合式多功能体外生命支持,体外生命支持,组合式多功能体外生命支持,组合式多功能体外生命支持,研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望,肾脏支持,肝脏支持,氧合器,透析液,颈内静脉,股静脉,呼吸支持,组合式多功能体外生命支持,组合式CRRT-肝功能支持,血浆成份分离器,血滤