2016临床心电图临床医师规范化培训

临床心电图培训,昆明市第一人民医院呼吸内科 住院医师规范化培训,一、 心电图基础,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，,心电图导联的安置,因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。,导联电极安置,由边长1mm的正方格组成，每25个小方格构成一个大方格。走纸速为25mm/s、标准电压为1mV=10mm。 横轴：代表时间， 1mm（1小格） =0.04s 纵轴：代表电压， 1mm（1小格=0.1mV,心电图记录纸的组成,1、P波代表心房肌除极的电位变化。形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4-V6导联向上aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。时间：正常人P波时间一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小0.2m。2、PR间期：从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s,心电图波形及正常值,、波群代表心室肌除极的电位变化，正常时间小于0.12S,多数在0.06-0.10S。在肢体导联，、导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。,心电图波形及正常值,()ST段：代表心室缓慢复极过程，是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(J点：QRS终未与ST段起始之交接点称点)()T波：代表心室快速复极时的电位变化。除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。()U波：代表心室后继电位，机制不明。T波后小波，V3-易见，常与波方向一致。U波明显增高见于低血钾。()Q-T间期：代表心室肌除极和复极的全过程所需时间。自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,心电图波形及正常值,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定,正常心电轴及其偏移,0o,-30o,-90o,+90o,180o,0,左,偏,不,确,定,电,右,偏,正,常,心,电,轴,范,围,I,III,左,右,+,+,下,无,移,偏,轴,二、心电图的分析步骤,心律的分析：是否为窦性心律（P波）QRS波的分析ST段的分析T波U波的分析心电轴是否偏移，心脏有无钟向转位结论,心房心室肥大心电图表现,心房心室肥大心电图表现,P波大致可分3部分：前1/3为右房除极形成，中间1/3为双房共同除极形成，后1/3为左房除极形成。 右房肥大表现P波形态高尖，其振幅0.25 mV，又称肺型P波，以、，aVF表现最为突出。“肺型P波”的出现往往提示右心房肥大和（或）右心房负荷增加；经有效的治疗后，P波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断。如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状，不能因为P波电压增高而轻易下右心房肥大的诊断，应根据具体情况，采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。,三、常见心电图的分析,心房肥大,左房肥大，心电图主要表现为心房除极时间延长，P波增宽，其时限0.12S，P波常呈双峰型，两峰间距0.04S，以I，II，aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时0.12S。双心房肥大： P波增宽，其时限0.12S；振幅0.25 mV。,心房肥大,心房肥大心电图,心室肥大,左心室肥大：常用左室肥大电压标准：胸导联：Rv52.5mv；Rv5+Sv14.0mv (男性)或Rv5+Sv13.5mv(女性)肢体导联： RI1.5mv； RavL1.2mv； RavF2.0mv；RI+RIII2.5mv可出现额面QRS心电轴左偏。右心室肥大：右心室壁厚度仅有左心室壁的13，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势。心电图表现：VI导联R/S1，呈R型或Rs型。RV1+Sv51.05mv ；RavR0.5mv心电轴右偏+90。双侧心室肥大：可表现为大致正常心电图、单侧心室肥大心电图、双侧心室肥大心电图。,心室肥大心电图,右心室肥大,心肌梗死心电图表现,心肌梗死心电图表现,急性心肌梗死的病理演变过程：分为五个阶段第一周：主要为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和水肿。第二周：坏死的心肌纤维被吞噬、溶解，梗死周边出现肉芽组织。第三周：肉芽组织形成增多并出现胶原纤维。第四-六周：梗死区胶原纤维形成较显著。第七-八周：梗死区胶原纤维形成已较致密，梗死灶愈合。,超急期：（1）T波增高变尖：呈帐顶状，是最早期的改变；（2）ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，变化较快，在几分钟或几十分钟内抬高或下降可达1.0-2.0mV；（3）急性损伤阻滞：表现为QRS波时间延长、振幅增大；（4）对侧性ST段下移及ST-T的电交替;急性期：（1） ST段抬高： 呈弓背向上型，与直立的T波连接，形成单极曲线；（2）出现病理性Q波：1-2d内形成，3-4d稳定不变（3）T波的改变：高尖的T波逐渐降低，后变为先正后负的双向T波及倒置的T波；（4）对侧性ST段下移改变：逐渐回到基线;亚急性期：（1）病理性Q波及ST段改变：病理性Q波相对稳定，ST段降至基线或呈稳定状态；（2） T波的改变：T波由直立逐渐转为双向T波及倒置的T波或变浅呈直立的T波,心肌梗死心电图表现,慢性期：（1）病理性Q波：可长期存在或发生改变或全部消失；（2）ST段：多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，则持续抬高（3）T波：多为“V”形倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波，也有变为低平或直立,心肌梗死心电图表现,A.梗死前正常心电图；B.超急性期T波改变，T波增宽，振幅加大，ST段也可能抬高；C.ST段显著抬高，T波仍是超急性期改变（提示透壁损伤）；D.病理性Q波，ST段抬高程度压低，T波倒置，提示发生坏死；E.病理性Q波，T波导致（坏死和纤维化）；F.病理性Q波，T波直立（纤维化）。,心肌梗死心电图定位诊断,前间隔septal : V1-3 局限前壁anterior : V3-5前间壁anteroseptal : V1-4 侧壁lateral : I, aVL, V6 前侧壁anterolateral : I, aVL, V5-7 广泛前壁extensive anterior V1-5, I, aVL 高侧壁high lateral : I, aVL 下壁inferior : II, III, aVF 心尖部（前下壁）apical (anteroinferior) : II, III, aVF, one or more of V1-4 后壁posterior : reciprocal changes in anterior chest leads : prominent R wave and ST depression, upward T in V1-2 (mirror image of anterior), usually associated with inferior or lateral infarction 右室RV infarction : changes in right-sided chest leads : ST elevation in V1-4R, usually associated with inferior infarction,急性前壁心肌梗死的基本心电图改变,下壁心肌梗死的心电图改变,常见心律失常心电图表现,心律失常心电图,窦房结-经传导束-心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。,室上性心律 窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。 心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。,.,窦性心动过速及心动过缓,窦房传导阻滞,窦房传导阻滞（sinoatrial block,SAB）简称窦房阻滞，指窦房结传导至心房时发生延缓或阻滞。体表心电图不能显示窦房结电活动，无法确立一度窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏I型（文氏阻滞）；莫氏II型。,莫氏I型（文氏阻滞）,房性心律： 冠状窦心律 P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置,心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,房性心动过速：P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。,心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可