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文档简介
病历讨论,心内科 58床,主 诉,主因“腹胀1月”之主诉于2015.03.22入院。,现病史,1月前无明显诱出现腹胀,伴双下之水肿、乏力、纳差,活动最大时感胸闷、气短,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,因可以忍受,在家未检查治疗,之后逐渐出现腹胀加重,活动耐力明显减退,为进一步检查治疗,就诊于本院急诊科考虑“心衰”故收住院治疗,本次发病后无无发热、咳嗽,无胸痛、晕厥、小便量少,夜间睡眠差。,既往史,既往患有“高血压病史”10余年,最高血压200/?mmHg,间断服药治疗(具体用药不详),未监测血压。饮酒史30年,3-5两/日。,查 体,T:36.2;P:108次/分;R:21次/分;BP:160/119mmHg ,精神差,慢性病容,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈静脉充盈,两肺呼吸音清,未闻及干湿鸣,心界两侧扩大,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹膨隆,腹水症(+),肝脾触诊不满意。双下肢中度水肿。,辅 助 检 查,1.血尿粪常规正常。 2.肝肾功、电解质、血脂、血糖、心肌酶、甲功、肿瘤系列、乙肝系列、肌钙蛋白均正常。腹水生化为漏出液 异 常 NT-proBNP 2243 pg/ml。,初步诊断:,1.扩张型心肌病(DCM) 心功能级 2.高血压病3级(极高危),诊断依据(标准):,1.心脏结构和功能异常,排除冠状动脉疾病、高血压病、心脏瓣膜病和先天性心脏病。 2.临床常用左心室舒张期末内径(LVEDd)5.0cm(女性)和5.5cm(男性)。 3.左心室射血分数(LVEF)45%和左心室缩短速率(FS)25%。,临床分期,鉴别诊断,酒精心肌病诊断标准:符合DCM的诊断标准;长期饮酒女性80g/d,男性80g/d,5年以上;无其他心脏病史;早期发现戒酒6月后DCM症状得到缓解。 心动过速性DCM的诊断标准;符合DCM的诊断标准;慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12-15%;心室率多在160/分以上。,治疗方案,1.拜阿司匹林 0.1 QD2.螺内酯片 20mg QD3.富马酸比索洛尔 5mg QD4.福新普利片 10mg QD5.地高辛片 0.125mg QD6.呋塞米 20mg QD,预 后,1.腹水及双下肢水肿消
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