肺部真菌感染市人民底胜峰2014

肺部真菌感染,定义,真菌（Fungi）：是不含叶绿素的真核细胞，具有细胞壁和细胞核，能产生孢子，以寄生或腐生方式生存。真菌菌落形态 酵母型（Yeast） （念珠菌属、隐球菌属） 霉菌样型（Mold)微形丝状真菌（霉菌） 巨形丝状真菌（蘑菇、木耳）,基本结构,孢子 真菌繁殖的最小单位 抵抗不良环境的结构 分类鉴定的最主要依据 类似于高等植物的种子,菌丝 是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有细，着或不着色。,假菌丝： 由一系列芽孢连接形成 菌丝状结构,白色念珠菌微量培养光镜（410）,白色念珠菌假菌丝光镜,白色念珠菌芽殖,分类一,按真菌侵犯人体部位的深浅分： 浅部真菌侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。 深部真菌侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等）， 在一定条件下可播散引起全身感染。,分类二,按致病性分 ：,真菌致病机理,真菌毒素中毒症变态反应,真菌种类毒力感染途径真菌数量,机体抵抗力基础疾病化疗广谱抗生素免疫抑制剂HSCT免疫缺陷性疾病导管介入和留置,基本病理改变,慢性脓肿结核样肉芽肿 慢性炎细胞浸润组织坏死病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections） （IPFI）,IPFI定义,是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。类型：原发性和继发性。常见真菌： 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌,念珠菌,曲霉,隐球菌,毛霉,卡氏肺孢子菌,感染途径,内源性感染口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染吸入带有真菌孢子的粉尘继发性感染体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯,曲菌球病,肺隐球菌病,实验室检查,特异性血培养抗体检测抗原检测DNA检测组织活检BAL,非特异性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG),早期诊断的问题,症状和体征的非特异性培养常为阴性组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性早期诊断面临的巨大挑战,基本检查技术,直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。培养：时间一般为4周，甚至更长。,GM抗原检测,半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。阳性结果要再次检测，以保证可重复性。,（1-3)-b-D-葡聚糖,（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌无法检测结合菌和隐球菌的感染敏感性和特异性分别为69.9%和87.1%,乳胶凝集试验,检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验： 隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法敏感性达99应注意假阳性：受血中或体液中某些成分如类风湿因子等干扰。,实验室检查小结,GM ELISA具有最高的敏感性。检测方法联合使用可以提高诊断效果。联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。,宿主因素,临床特征,组织病理学,微生物学检查,诊断标准,诊断IPFI分级,IPFI的诊治流程,一般预防,防止吸入保护环境加强监测不主张使用抗真菌药物预防,拟诊治疗,经验性治疗,广谱,有效,安全,效价比,临床诊断治疗,先发治疗系统性连续监测 “Biw”,抗原检测,真菌培养,CXR,胸部CT,确诊治疗,靶向治疗 药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 耐受性,抗真菌药物分类,常见IPFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎,支气管-肺念珠菌病,侵袭性肺曲霉病,首选伊曲康唑危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净必要时联合治疗,肺隐球菌病,推荐两性霉素B氟胞嘧啶或氟康唑治疗不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑,肺毛霉病,两性霉素B氟胞嘧啶控制和治疗基础疾病： 如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少对于肺部局限性病变者，可手术治疗,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP糖皮质激素治疗泼尼松克林霉素伯氨喹（含基质）非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 氨苯砜+ TMP克林霉素伯氨喹（含基质）,宿主因素(至少符合1项),外周血中性粒细胞减少中性粒细胞计数0.5109/L，且持续 10 d；体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,临床特征(1项主要或2项次要临床特征),主要特征：侵袭性肺曲霉菌感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：肺部感染的症状和体征；影像学出现新的肺部浸润影；持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,微生物学检查(至少符合1项),合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,组织病理学 (至少符合1项),霉菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青