小儿液体疗法

儿童液体疗法,儿科教研组,儿童液体疗法,概述 儿童体液平衡的特点 水电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液 儿童腹泻液体疗法,目的要求,了解儿童体液平衡的特点 熟悉儿童水、电解质和酸碱失衡的病理生理 掌握儿童电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握儿童腹泻的液体疗法,概 述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于儿童的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,儿童体液平衡特点,（一）儿童体液总量相对较多（二）水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差（缺水和水过多）（三）不显性失水相对较多（四）肾脏的调节功能不成熟（五）消化道液体交换较快（六）电解质组成特点,儿童体液平衡的特点,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,儿童体液平衡的特点,二 体液的电解质组成 （与成人相似）细胞外液 : Na+ 、K+、 Ca2+、Mg 2+ 、Cl-、HCO3 、蛋白质阴离子细胞内液 : K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+、HPO4 2-、蛋白质阴离子、HCO3 、Cl-,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca+ 2.5 HPO4 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289 （280 320mmol/L）,儿童体液平衡的特点,三、 水代谢的特点1.水的需要量大，交换率高。 不显性失水量多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。 2.体液调节功能不成熟 儿童肾脏的稀释和浓缩功能不成熟：小儿排出等量溶质时所需的水量要比成人多，尿量也就多。 儿童肾小球滤过率低，排泄水的速度较慢，故水量摄入过多则易导致水肿和低钠血症,儿童每天水的需要量,小儿不显性失水量（皮肤和肺）,水、电解质和酸碱平衡失调,一、脱水定义：指体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水程度：根据脱水的量将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。脱水性质：指体液渗透压的改变。反映了水和电解质的相对丢失量。 根据血钠的含量将脱水分为低渗、高渗和等渗三种，其中以等渗性脱水最常见。,水电解质酸碱平衡失调,儿童不同程度脱水的临床表现（鉴别诊断要点）,低渗性脱水,失钠失水（血钠失钠（血钠150mmol/L） 细胞外液高渗透压水分从细胞内移向细胞外脑细胞脱水口干、烦渴、激惹及神经系统症状出现。 病因：多见于： 腹泻伴高热，不显性失水增加而补水不足如昏迷、发热、呼吸、光疗或红外线辐射保温、早产儿等）； 口服或注射过多等渗或高渗液体。,高渗性脱水,临床特点 在失水量相等的情况下，其脱水症状较其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。 高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，也可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷或脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。,等渗性脱水,水和电解质成比例丢失血钠在正常范围：130-150mmol/L常见原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流及短期饥饿所致的脱水。临床表现：见于上述三度脱水的表现。,水电解质酸碱平衡失调,儿童不同性质脱水的临床表现 （鉴别诊断要点）,水、电解质和酸碱平衡失调,二、代谢性酸中毒定义：是由于原发性细胞外液中H+或HCO3-而导致血液PH7.45为碱中毒；PH7.35为酸中毒发生原因： 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏） 2.体内酸性物质产生过多（饥饿、缺氧、糖尿病、肾衰竭） 3.摄入酸性物质过多（长期大量摄入氯化钙、氯化镁、静滴盐酸赖氨酸或盐酸精氨酸、复方氨基酸等）,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 HCO3- 正常值22-27 mmol / L分度轻度 HCO3- 1813 mmol / L中度 HCO3- 139 mmol / L 重度 HCO3- 9 mmol / L,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒典型临床症状： 呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒临床症状（续） 新生儿和小婴儿仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。 酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦。 酸中毒时细胞通过H+进入细胞内，与K+交换，导致细胞外液的K+增高，可促发心律失常。,水、电解质和酸碱平衡失调,三、低钾血症 血钾正常值：3.5-5.5mmol/L 5.5mmol/L高血钾 病因： 摄入不足：长期不能进食 丢失过多：消化液丢失，利尿从肾脏丢失 其他途径：烧伤或透析治疗不当 钾在细胞内外分布异常：碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹等,水、电解质和酸碱平衡失调,低钾血症：脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对较少补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正钾从细胞外移至细胞内 尿量增加钾排出增加 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失钾,水、电解质和酸碱平衡失调,低钾血症临床表现： 神经肌肉兴奋性降低 反应低下，全身肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹（腹胀、肠鸣音消失），重者呼吸机麻痹或迟缓性瘫痪。 心脏 心肌收缩无力（血压下降）； 心肌兴奋性增高（心率增快、心音低钝、心衰、室颤、猝死等）； ECG显示：ST-T/U改变。,水、电解质和酸碱平衡失调,低钾血症肾脏改变 长期低钾可致肾小管对ADH反应低下，浓缩功能差多尿、夜尿、口渴、多饮。 肾小管泌H+和重吸收HCO3- Cl- 重吸收低钾、低氯性碱中毒伴反常性酸性尿。,液体疗法时常用的溶液,一、非电解质溶液：5%GS 、 10%GS、50%GS注意：葡萄糖在体内可以代谢分解为二氧化碳和水，故被认为是无张力液体。二、电解质溶液 0.9 NaCl、 10 NaCl 、复方氯化钠（等渗） 1.4、 5 NaHCO3 1.87%、 11.2%乳酸钠 10 KCl 三 、混合溶液（见下表）,液体疗法时常用的溶液,几种常用混合溶液简便配制方法,注 意,张力=等张含钠液量（容积）与总液量（容积）的比值等张液(1个张力)一定是等渗液等渗液不一定是等张液临床上0.9%NS与1.4%NaHCO3容积比永远是2:1,0.9%氯化钠溶液为何等渗？,1L生理盐水含氯化钠9克氯化钠分子量是58.5（2335.5），9克氯化钠的摩尔数958.5mol=0.154mol,钠、氯离子总摩尔数=0.1542=0.308mol=308mmol.即生理盐水总的离子浓度=308mmolL,常用液体成分,溶液 每100ml Na+ k+ CL- HCO3- 渗透压种类 含溶质的量 （mmol/L） mmol/L血浆 142 5 103 24 300 0.9%NS 0.9g 154 154 等张5%GNS 5g 154 154 等张5%GS 5g5%NaHCO3 5g 595 595 高张3.5张 1.4%NaHCO3 1.4g 167 167 等张 10%KCL 10g 1342 1342 高张8.9张10%NS 10g 1709 ? ?,口服补液：口服补液盐溶液,1.配方： 氯化钠2.6g，枸椽酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g。加水1000ml溶解之。此溶液为1/2张。（2002年WHO新配方）2.适应症 （1）预防脱水 （2）轻、中度脱水，无严重呕吐者,口服补液盐溶液,3.口服量的计算 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 （ml/kg ） 20-40 50-80 80-100 自由饮用 8-12h 8-12h4.注意：少量、多次服用；用于补充累积损失量；口服ORS期间，不限制正常饮水。,静脉补液,适应症 中度以上脱水 呕吐频繁者静脉补液的步骤： 1.第一天的补液：“三量、三定” （1）补充累积损失量 定补液量（定量） 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 50 50-100 100-120 (ml/kg),静脉补液,定补液成分（定性）由脱水性质决定 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 液体张力 2/3张 1/2张 1/3张1/5张 液体类型 4:3:2 2:3:1 1/3张含钠液,静脉补液,定补液的速度（定速）：由脱水程度及性质决定累积损失量应在头8-12小时内补完余下时间补充继续损失量和生理需要量若为重度脱水（即休克），则应首先快速补液(扩容)：2:1等张含钠液15-20ml/kg（300ml）30-60分钟内快速输入，再补充余下的累积损失量高渗性脱水注意事项：速度宜慢，最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体（快速输注低张溶液易导致脑细胞水肿，出现神经系统症状）,静脉补液,（2）补充继续损失量 定补液量（定量） 10-40ml/kg 定补液成分（定性） 1/3-1/2张 定补液速度（定速） 于24小时内匀速滴入（3）补充生理需要量 定补液量（定量） 60-80ml/kgd 定补液成分（定性） 1/5-1/4张 定补液速度（定速） 在补完累积损失量后的12-16小时内匀速滴入,静脉补液,根据上述三方面的需要，总计第一天的液体量 轻度脱水 90-120ml/kg 中度脱水 120-150ml/kg 重度脱水 150-180ml/kg,2.第二天的补液量 补充继续损失量和生理需要量：尽量口服,纠正酸中毒,轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。重度代谢性酸中毒 ：5%NaHCO3 1ml/kg，可提高HCO3- 约1 mmol/L。有血气分析结果时：碳酸氢钠（mmol）=（22-测得HCO3- 值）0.6体重或碳酸氢钠（mmol） =（BE） 0.3体重或5%碳酸氢钠（ml） =（BE） 0.5体重（5%碳酸氢钠（ml） =0 . 6 mmol）无血气分析结果时 按5%NaHCO3 5ml/kg减半输入,纠正低血钾,见尿补钾(开始治疗前6小时内排过尿者即可补钾) 补钾量： 轻度低钾，口服按0.2-0.3g/kgd计算 (10%KCL2-3ml/kgd) 重度低钾：静滴10%KCL 13 ml/kgd 补钾浓度：0.3% 补钾时间8小时 脱水纠正后仍需补钾4-6天 注意检测血钾和ECG,纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙，必要时补镁10%葡萄糖酸钙10ml加等量糖水，缓慢静脉推注25%硫酸镁0.10.2 ml/kg，深部肌肉注射,补液原则,三定、三量、三先、三见定量 先快后慢定性 先浓后淡定速 先盐后糖累积损失量 见尿补钾继续损失量 见酸（重度）补碱生理需要量 见惊补钙,配制方法用5%、10%G S及生理盐水配制 10%G S用量=总量G S比例ml；N S用量=总量N S比例（即张力）ml 如需配制250ml 2/3张含有G S：N S混合液 10%G S=2501/380ml N S=2502/3170ml 该配制方法临床使用时不方便，护士工作量大，易污染、浪费源料。,1：2糖盐溶液2/3张,1：1糖盐溶液1/2张,配制方法用5%、10%G S及10%氯化钠配制 10%G S用量=液体总量ml 10%氯化钠用量=液体总量NS比例（张力）0.9/10 ml 如需配制250ml，1/2张G S：N S混合液 10%G S=250ml 10%氯化钠注射液=250ml1/20.9/1012ml即在250ml10%G S中加入12ml10%氯化钠即可，方法简便、实用、护士工作量小、节约源料。,实例示范：,患儿1岁，WT 5kg入院诊断：重度脱水血钠122mmol/L，血钾3.2mmol/L首先确定24小时总输液量：5160=800ml首次3060分钟用21等张含钠液520=100ml入院后78小时输总量的1/2，即400-100300ml，可选用432液 在中补钾，注意心衰，尿量。,实例示范：,医嘱示范1）10%G S100ml 10%N S：1002/30.9/106ml 5% S B：1001/31.4/510ml 以上液体静滴，3060分钟内输完。2）10%G S 250ml 10%N S 2504/90.9/1010ml 5%S B2502/91.4/515ml 以上液体静滴，8小时内输完。有尿时加10%氯化钾浓度为0.20.3%3）8小时后剩余400ml可口服或继续静脉补液可选用 a2：3：1 100ml 35小时 bG S：N S（1：1）液 200ml 68小时 cG S：N S（1：2）液 100ml 6小时,几种特殊情况下的补液,新生儿输液 要控制补液量、含钠液量（肾功能不成熟：对水的耐受力差）和输液速度（防止水肿） 原则上生后10内不补钾（红细胞破坏，血钾高） 酸中毒时尽量不补乳酸钠（肝功能不成熟） 合并腹泻：量同婴儿腹泻应少1/3，可用2/3或1/3张液，一般全日量宜在24小时内均匀输入以免发生心力衰竭,新生儿肺炎根据出入水量和血气分析判断是高渗或等渗性脱水重症肺炎伴酸中毒（代酸和呼酸混合）时，以改善通气和换气功能为主肺炎常合并心衰、水钠潴留，若有心力衰竭，液量及含钠量应适当减少若无明显体液紊乱，只需静脉点滴给药时，可用10%GS溶液，2030ml/kg.d若不能进食，总液量应控制在生理需要的最低量补充，约6080ml/kg.d，用生理维持液于1224h均匀静滴若合并腹泻，脱水时补液量按总量3/4给予，速度稍慢,营养不良伴腹泻补液量控制、选2/3张（低渗性脱水）、速度控制（心功能差）顽固性电解质紊乱：低钾血症、低钙血症，尽早纠正肝糖原少，以10%GS代替5%GS补液，提供充足的热量因皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水程度易估计略高,营养不良伴腹泻,补液量按现有体重计算，量少1/3，分23天完成 合并腹泻脱水时，补液总量比一般腹泻减少1/3，常用2/3张含钠液，输液速度宜慢。 扩充血容量后宜及时补充钾，给钾时间约持续1周；同时早期补钙缺镁时，可给25%硫酸镁每次0.2ml/kg，每天2次，深部肌肉注射13天。 可用维生素B150100mg肌注，每天1次。,习题,患儿，2岁，体重12kg，诊断：腹泻伴中度、等渗性脱水。请制定第一天的补液方案。,首先确定24小时总输液量：12120=1440ml首次补充累积损失量，即总量的1/2 ， 为700ml，812小时用321的1/2张含钠液。再补充继续损失量和生理需要量，为总量的1/2，即700ml，可选用621的1/3张和1/4张含钠液。在中补钾，注意心衰，尿量。,医