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肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge 第二军医大学长征医院麻醉科 袁红斌,何谓肥胖,肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束。肥胖的开始 。,肥胖病人的几种病理状态,一、诊 断 Diagnosis,实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm） 100 10-15% 肥胖 15-20% 明显肥胖 20-30% 过度肥胖,一、诊 断 Diagnosis,体表面积指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危险 30-35中度危险 35-40高度危险 40 超高危险,二、肥胖分类 Classification,1、单纯性肥胖 2、继发性肥胖 3、家族性肥胖,三、病理生理改变,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改变主要是,1，血流动力学改变2，呼吸系统问题,血流动力学的改变,血容量 左心室 高血压 右心室 冠心病 体位,呼吸改变,机械变化 顺应性变化 （胸廓顺应性及肺顺应下降 ）肺改变,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。形成原因： 1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积-膈肌上抬 上下移动范围减少,Pickweakian 综合症（通气不足综合症）,结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注） 主要加重因素：体位 手术,肺改变,肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症,其它系统,脂肪肝 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高,四、术前准备,Preoperative preparation,访视 Interview,术前评价和治疗：特别上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病 。考虑可能出现的并发症 评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 强调早期下床活动的重要性,术前检查,血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、 ECG，胸片 动脉血气分析也很有意义 肺功能检查包括坐位及仰卧位 多核细胞出现提示低O2血症,术前用药,术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。 给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的 H2受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁）,体位,对于仰卧位的耐受力低 仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物,五、麻醉处理,Anesthetic management,局部麻醉,还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少,推荐使用常规用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见,全身麻醉,诱导和插管1快速去氮给氧插管2环状软骨加压法可用来避免误吸3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4用Et co2来证明气管插管成功,全身麻醉,吸入麻醉药1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2氟烷最好不用3异氟醚是可选择的吸入全麻药4七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5笑气,全身麻醉,肌松药 1琥珀胆碱:应根据体重计算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌宁: 按总体重给药 3维库溴铵 :按非脂肪体重给药 4潘库溴铵 :按总体重给药,全身麻醉,控制呼吸1）分钟通气量可达70-80ml/Kg2）每分通气是根据Et co2来调整3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。,术中输液,肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60% 手术技术困难，增加了出血，延长了手术 。,总 结 Summary,五危险、四困难、四要求,五危险,仰卧位头低位有危险无气管插管，过多辅助药有危险术后肺部并