病案讨论

病案讨论 CASE DISCUSSION,病史汇报,任明中，男，61岁因“摔跌伤致意识不清4+小时”入院,病史汇报,患者因不慎摔跌倒入院，受伤当时神志清楚，诉头痛，持续性，程度较剧烈，伴有呕吐数次，此后病情逐渐加重，反应变差，大声呼唤或者疼痛刺激有发声，无气促、呼吸困难，无肢体抽搐，无大小便失禁，被急诊送至我院。追问病史:患者入院前有呕咖啡色样胃内容物,病史汇报,既往有高血压病史糖尿病病史2年，有糖尿病足病史曾因“心功能不全 慢性肾功能不全”住院治疗，好转出院。不规律服用降糖、降压药，血压、血糖控制不良,体格检查,体温36.8 脉搏96次/分 呼吸18次/分 血压169/78mmHg 神志昏睡-浅昏迷，GCS=1+2+5=8分瞳孔等大等圆，约2MM，对光反射迟钝。右下肺呼吸音稍低，啰音不明显，腹壁反射、腱反射正常，巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阴性。四肢肌力无法检查,辅助检查,急诊查头颅CT检查提示：右侧额颞叶斑片状混杂密度影，左额颞顶小斑片状高密度影，右侧脑室受压，右额部薄层硬膜下血肿，左枕骨线样骨折。急诊胸部CT提示：肺部感染及双侧胸腔积液.,入院诊断：,一.重型颅脑损伤：1.右侧额颞叶脑挫裂伤；2.左额颞顶脑挫裂伤；3.右额部硬膜下血肿；4.左枕骨骨折；二.肺部感染；三.肋骨骨折；四.高血压病3级极高危组；五.糖尿病 糖尿病足；六.慢性肾功不全；七.心功能不全。,AssistantExamination：,血常规：白细胞计数:13.61109/L;中性粒细胞百分率:90.80%;红细胞计数:2.791012/L;血红蛋白:79.00g/l;肾功：尿素（酶法）:8.60mmol/L;肌酐（酶法）:107umol/L;肝功、电解质未见确切异常。：0.69ng/ml糖化血红蛋白：6.6%,痰培养：,诊疗经过：,入我院神经外科后完善相关辅助检查，考虑目前无开颅手术指征，予对症支持治疗，入院后8小时左右出现血氧饱和度下降，双侧瞳孔等大，对光反射极弱，麻醉科会诊气管插管，后行头颅胸部CT检查，并在检查结束后送至治疗。,诊疗经过：,转入后予以呼吸机辅助呼吸，抗感染、镇静、镇痛、止血、脱水降颅内压、营养脑神经、维持电解质及内环境稳定对症等支持治疗。患者住院时间长于2015-12-29行气管切开，期间间断试停呼吸机均失败。期间患者管喂后返流频繁，予以促胃肠蠕动、安置鼻肠管等治疗。,病情变化：,经过治疗后：患者意识恢复良好，可遵嘱简单活动，肌力差。但患者仍反复反流。患者病情明显好转，经神经外科及我可综合评估后于1月23日转回神经外科治疗。,病情变化：,2月2日出现呕吐咖啡色胃内容物，反流误吸，血氧饱和度不能维持，经过抢救后转入我科继续抢救治疗。,诊疗经过,患者再次收入我科后，反复试停呼吸机失败，反复痰培养提示：肺炎克雷伯菌。尿培养查见光滑假丝酵母菌，真菌感染，深静脉置管出培养：白假丝酵母菌+;查PCT：3.0ng/ml，予以抗真菌治疗，患者神志逐渐下降，肝肾肺功能逐渐衰竭、血压不能维持，予4月3日呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。,期间问题,住院期间，患者病情一度好转，意识清醒，但患者处于气管切开状态，医护人员及家属不能与之密切沟通，患者情绪烦躁，长期镇静患者易出现药物耐受。住院期间，患者反复出现反流，安置鼻胃、鼻肠管效果均差。,期间问题,患者病情一度好转，但一直不能脱离呼吸机感染控制难度大，反复感染，抗生素选择愈发高级。肝肾肺功能日益受损。最终死亡。,患者病程中使用镇静、镇痛药情况：,镇静药物使用情况对比,镇静药物使用情况对比,总结,患者在使用镇静药物过程中，丙泊酚、咪达唑仑药物剂量不断加大，且联合用药剂量