《无创通气设备》PPT课件.ppt

无创正压通气设备NoninvasivePositivePressureVentilators 1 华西医院呼吸内科梁宗安 2 大纲 无创呼吸机的种类 无创呼吸治疗的目的与指征 病人的选择 无创呼吸机的选择 无创的初始设置 无创的并发症和其他 3 定义在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气不需要建立人工气道的呼吸机与侵入性正压通气 于气管插管 不同的是无创通气通过鼻导管或者面罩通气 4 一 无创呼吸机的种类1 间歇腹压通气机 IAPV 2 震动床3 负压通气机4 正压通气机 5 间歇腹压通气机 IAPV 发明于1930年代 又叫pneumobelt 原理 有一个带状围绕腹部的橡胶囊完成通气 当其膨胀时 压迫腹部使膈肌向胸腔上抬 完成呼气 然后橡胶囊收缩膈肌与胸廓下移完成吸气 必须要保持一个 30度角的坐位 6 依靠呼吸支持的病人长期呼吸支持应用IAPV是有效和安全的 一些需要长期呼吸支持的病人 特别是坐轮椅的人 常选择IAPV 7 2 震动床 原理 与IAPV的原理是一样的 但是它用一个震动的床替代了橡胶囊 病人处于一个特定的垂头仰卧位再翻转帮助呼吸 这个机器用于1950年代负压通气撤机的病人和脊髓灰质炎后期需要长期通气支持的病人 8 3 负压通气机 通过提供一个环绕胸廓的负压来进行呼吸支持 原理 负压使胸廓抬起完成吸气 负压释放时通过病人肺部弹性回缩完成呼气 第一个电动的负压呼吸机叫铁肺 它将病人身体除了头和颈部以外的地方用一个铁腔包围 9 在1920年代到1960年代 类似的机器被广泛应用于脊髓灰质炎流行时候 护胸甲 它只包围病人胸部边缘用橡胶封口 负压通气机在1960年之后因侵入性正压通气的生存率明显上升和ICU的发展逐渐少用 10 11 4 正压通气机 1780年 第一个应用NPPV的例子是用一个有储气袋的面罩代替口对口呼吸进行复苏 广泛应用是在1947年临床间歇正压通气 IPPV 的应用IPPV被广泛用于每天几次每次10 15分钟的气溶胶药物吸入治疗 12 在1980年代中叶 IPPV的应用有所下降在这段时间里 鼻罩通气的CPAP被认为是治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的一个好的方法鼻罩结合正压通气也成为帮助一些神经肌肉疾病病人夜间缓解呼吸疲劳的一个好方法 在1989年 NPPV成功的对8 10个呼吸衰竭的病人提供了有效的呼吸支持从那时开始 无创呼吸治疗开始迅速的发展起来 13 14 二 目的与指征 急性病 如在ICU 急救室等 防止并发症 缓解症状 增加通气 减少病人痛苦等 慢性病 缓解通气不足症状 提高生命质量 降低死亡率 15 1 急性病情 COPD 哮喘 急性心源性肺水肿 社区获得性肺炎 CAP 低血氧性呼衰 其他 16 在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持 但NPPV有无创的优点 无创要成功必须符合一定条件 比如病人配合 上气道开放 有效清除气道分泌物等 病人重插管困难的情况下最好不要很快拔管使用NPPV 病人在不重插管的情况下有提高生存率和减少并发症等优点 在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的 病人条件符合 17 2 慢性病情 限制性胸阔疾病 COPD 夜间低通气 OSAS 18 三 病人的选择1 急性病人的选择与成功的标志1 选择2 成功标志 19 急性病人选择指征 辅助呼吸肌运动 矛盾呼吸 呼吸频率 25次 分 呼吸暂停 PaCO2 45mmHg pH 7 35 PaO2 FiO2 200 20 排除指征 呼吸暂停 血流动力学不稳定 病人不配合 面部创伤和烧伤 高误吸率 分泌物过多 影响送气的解剖异常 21 成功标志 最小漏气 病情严重度降低 呼吸酸中毒 PaCO2 45mmHg但7 22 在30分钟到2小时换气改善 呼吸频率和心率改善 22 排除标准 同急性病人 经济条件差 需要长期呼吸支持 分泌物过多 不合作 高误吸 影响送气的解剖异常 23 四 无创器材的使用1 病人接口2 通气机的选择 24 1 病人接口 种类 面罩 鼻罩和口罩是病人最常用的接口它们提供了从机器环路到病人气道的一个送气通路 鼻罩和鼻面罩是急性病情常用的装置 在幽居恐怖症的病人中鼻罩比面罩更好 面罩的优点是不容易漏气 口罩曾用于IPPB的通气模式但是现在少用 25 1 鼻罩 通常是三角形的覆盖在鼻外周 其体部是用干净的硬塑料制作的 在其靠近鼻的底部有一圈缓冲垫 缓冲垫的材料是软塑料或者是充满硅胶或者气体的塑料气囊 用一跟带子和头部连接 注意不要连接太紧有可能造成压迫性坏死 可以允许有小的漏气 26 在鼻罩末端的泡沫桥是用来防止缓冲垫压迫鼻梁的 用一个适合的泡沫桥可以达到良好密封作用 鼻罩必须好好选择已达到和病人面部相配 鼻罩选择 测量器可以帮助选择 27 28 29 鼻罩的缺点 容易漏气 特别是习惯用嘴呼吸的病人 鼻罩的改进 为了增加病人舒适性以更好的配合 有出现了迷你鼻罩 像个楔子只覆盖鼻子末端 鼻枕和鼻耙子 一个圆的软的充气垫正好和鼻孔大小相符合 30 鼻枕和口罩 31 頭套或固定帶 海綿狀的墊子 下巴托帶 面罩墊 32 2 鼻面罩 椭圆型的用干净硬塑料制作 必须覆盖整个口鼻 上至鼻梁下至下唇 面罩的大小也是非常重要的 系带子的时候不要将眼部遮挡 更不要太紧 缺点 鼻面罩增加了死腔量 误吸几率 幽居恐怖症鼻面罩也一样有分泌物 吃饭交流的影响 33 34 35 36 改进的面罩 有快速释放带有助于病人呕吐时不窒息 送气活瓣可在呼吸机不供气时候防止窒息 最新的是一个全面部的面罩 它覆盖病人整个面部 在急救时候可以不用考虑选择型号的问题 而且不会造成眼部损伤 透明适用于幽闭症病人 37 38 39 良好非侵入性呼吸器面罩的特性1 低死腔2 材质透明3 重量轻4 容易固定5 较低的脸部压力且适当的密闭6 单次使用或容易清洁7 不刺激皮肤 无过敏性 8 价格不贵 40 2 通气机的选择1 无创呼吸机2 重症监护呼吸机3 便携容量呼吸机 41 42 无创呼吸机 电动增压机从动 微机控制 单回路 对病人接口提供持续气流 机器需要一个小的漏气以正常工作 优点 有触发功能和小中量漏气补偿功能 压力和流速都适度 通过微机处理控制送气 病人和通气机的阻力都应该尽量小便于呼吸机快速感觉压力和流速变化 用内面光滑的管道连接病人与机器能很好的减小阻力 43 44 在急性病情中帮助一些可能需要插管的病人做无创通气 需要注意设置参数必须可达到 强制频率大于30次 分 IPAP 30cmH2O EPAP 15cmH2O 吸气流速在20cmH2O时至少60L min FiO2 0 21 0 50 最小无效腔量antiasphyxiacapabilities 45 报警 通气机需要具有环路脱落 气体不足 电源不足等报警装置 FiO2很少是持续的因为有不同的供气水平和通气管路的漏气 在缺氧型呼衰病人很难获得FiO2高于0 5 生产介绍要应该要咨询大约的FiO2范围和最大水平氧流量限制 应该注意低基线压力的水平 低的基线压力设置有可能造成一个有影响的CO2重复呼吸 46 防止CO2重复呼吸的的非重复吸入活瓣 但是有可能会增大呼气阻力 可能增大呼气做功和高的基线压力高基线压力会减少CO2重复呼吸 有资料显示在5cmH2O的压力下无创呼吸机和机械通气呼吸机在呼吸功和气体交换的作用相似 47 主要模式 CPAP 自主模式 压力辅助 时间模式 压力限制 时间循环 48 CPAP 一个在基线压力之上的自主呼吸 基线压力高于大气压力 在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功 在自主模式和时间模式下 在呼气末的基线压力被称为EPAP 在呼吸时上升的压力叫IPAP 这个压力的上升是病人触发的 IPAP常为压力限制和流速时间循环 49 很少有无创呼吸机有监测和FiO2控制参数和模式选择 混合器可以用来混合空气以达到需要的氧气水平 最新的模式中还有容积限制 平板也支持其他技术和模式 不过要通过专业软件 50 51 便携容量呼吸机 一般都为电动微机控制 可用于交流或者直流电源 直流电源可以是内部或者外部电池 提供电量可以维持一个小时 可以用来在断电时候维持 单循环通气机和一个呼气活瓣 可以防止CO2重呼吸 52 只有压力触发模式 送气流量是正玄波可以防止送气时对病人接口处冲击太大 特别是开始送气的时候 用于慢性病情需要长时间呼吸支持 比如有胸廓畸形或者是肥胖病人 53 湿化 在CPAP治疗中 增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题 通过湿化加温吸入气体可以改善 注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果 必须使用加温湿化器 54 通气同时保证充分液体供应 气道湿化一般不能立杆见影 补液量应该偏大 应该并重胶体 维持胶渗压 避免气道水肿 超出尿量很多 液体入量 出量 最好选择静脉补液 55 HealthdyneQuantumPSV 56 KnightStar320 57 KnightStar335 58 BiPAPS T D 59 60 61 五 无创的初始设置 在设置前先选择好合适的面罩和呼吸机 病人需坐在一个有三十度角的床或者椅子上 在将面罩置于病人前先调整好参数 初始压力或容积应该在病人触发模式中稍微低 62 1 初始参数设置1 根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2 病人应保持成大于30度角3 选择合适的呼吸机和面罩4 开启呼吸机5 连接呼吸机与病人接口 63 6 根据选择的呼吸机选择合适参数 NPPV 自主呼吸模式IPAP8 12cmH2O EPAP3 5cmH2O 后备频率8次 分 重症看护呼吸机 PSV模式5 8cmH2O PEEP 0 5cmH2O 流量触发2 5L min AC模式潮气量10ml kg流量60L min 频率10次 分 PEEP 0 5cmH2O 流量触发2 5L min 64 7 完成初始设置后 鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8 调整FiO2和吸入流量保持SpO2 90 9 在病人适应以后 增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5 7ml kg或者是呼吸困难症状得到缓解10 检查漏气 调整合适的松紧11 在1小时内做动脉血气分析 65 无创呼吸机的调整表 66 设置调整理想结果IPAP上升增加潮气量 增加通气 降低PaCO2下降降低潮气量 减少通气升高PaCO2EPAP上升增加FRC 增加PaO2 减少潮气量 在内源性PEEP存在的情况下增加同步性下降减少FRC 减少PaO2 增加潮气量 在EPAP小于4cmH2O情况下可能有CO2重复呼吸 67 设置调整理想结果FiO2上升增加PaO2 过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量 降低PaCO2下降在时间模式里降低分钟通气量 增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下 一般8 10次 分且不改变 68 2 监测 临床工作者要注意病人漏气 辅助呼吸肌肉运动 人机协调 舒适感 生命体征和通气的改善 在急性病情中 呼吸心跳频率和通气应该在30分钟到2个小时中得到改善 如果生命体征和血气 在30分钟内恶化考虑尽快插管 病情的严重性是监测时间长短的指标 一般一致认为在急性低氧血症 病情恶化包括呼吸停止和持续酸中毒等都需要长时间监测 69 在慢性病情下气体交换的改善可能要在几个星期或者几个月之后决定于使用的配合性和坚持时间 临床工作者应该注意随访慢性疾病家庭治疗的效果 应该了解病人的配合性症状和体征 睡眠质量等 70 3 定位 急性病人最开始治疗在急症室等地方 但开始实施NPPV后应该转移到相应的ICU等有监护设施和专业人员的地方以防止病情恶化插管 只有一种情况例外 在COPD病人pH 7 30时候可以在普通病房治疗 一致有意见认为实施NPPV最好是一对一的形式 71 4 撤机没有一个具体的标准 在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数 病人吸气压力降低 使用NPPV时间缩短可以考虑撤离 72 副作用发生频率 对策面罩相关的不舒适30 50检查是否合适 调整带子松紧 更换新的型号面部皮肤红斑20 34松带子 提供人造皮肤幽闭症5 10用小面罩 给予镇静剂鼻梁部溃烂5 10松带子 提供人造皮肤 更换面罩疹子5 10给予局部甾族化合物或者抗生素 六 无创的并发症 73 副作用发生频率对策气压和流速相关的鼻充血20 50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛10 30适当减低压力口鼻干燥10 20盐溶液和润滑液湿化 降低漏气眼刺激10 20检查面罩是否合适 重系带子 74 副作用发生频率对策胃胀气5 10给予西甲硅油 如果病人能忍受降低压力漏气80 100鼓励病人用嘴呼吸 用细带子 尽量使用口鼻罩 适当减低压力 75 副作用发生频率对策主要并发症吸入性肺炎 5选择合适病人低血压 5降低膨胀压力气胸 5停止通气 降低气道压力 严重的可以胸腔闭式引流 76 2 NPPV的时间和花费有调查显示NPPV和气管插管在开始一段时间内 8H 花费和时间相差不多 但之后可明显减低时间和花费 而且对于工作人员的消耗也明显减少 77 常见的NPPV呼吸机1 伟康BiPAP2 PB系列 KINGSTAR330 78 1 BILEVEL模式 1 S T2 CPAP1 S T 监测 f P Vt 设置 IPAP EPAP I E ISENSE ESENSE 79 2 CPAP 监测 P L 设置 CPAP 报警 V LEAK RAMP DELAY START MASK 80 2 KINGSTAR330模式 1 CPAP2 I E3 A C 81 1 CPAP 监测 P L 设置 CPAP 报警 V LEAK RAMP DELAY START MASK2 I E 监测 f P Vt D L 设置 IPAP EPAP ISENSE ESENSE RISE 报警 VOL LEAK3 A C 监测 f P Vt 设置 IPAP EPAP I E ISENSE ESENSE BACKUPf 机型介绍 82 83 84 BiPAP 呼吸机的工作原理 BiPAP 呼吸机结构模式图 压力控制阀 气体释放 BiPAP 双水平气道内正压 PSV PEEP Bi levelPositiveAirwayPressure 支持压力与潮气量 7508501000 Bi levelPositiveAirwayPressure 病人吸气努力与潮气量 Bi levelPositiveAirwayPressure 使用BiPAP 呼吸机时 潮气量病人努力 支持压力 PS 弹性阻力 气道阻力VTEffort PS Rels Rres BiPAP 与BIPAP的区别 P T IPAP EPAP P2 P T P1 T1 T2 BiPAP BIPAP BiPAP呼吸机 迄今最先进的无创呼吸机 BiPAP呼吸机的有创应用 有自主呼吸的病人 无自主呼吸的病人 Vision Synchrony S T D30 无创通气的技术要求 持续气流且可根据病人吸气需求自动调节自动漏气监测与补偿完美的同步智能触发控制系统 因为 在以下情况保持呼吸机与病人呼吸同步是非常困难的 为什么无创通气时需要性能特别优越的触发控制系统 Auto TrakTM智能灵敏度控制系统 BiPAP呼吸机的Auto trak功能 1 漏气补偿容量调节流速调节 2 触发灵敏度控制根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度可变触发阈值 EPAPtoIPAP 容量触发 VolumeTrigger 图形触发 ShapeSignal 可变撤换阈值 IPAPtoEPAP 同步呼气阈值 SET 图形信号 ShapeSignal Bi levelPositiveAirwayPressure 根据漏气量调整基线 新基线 新基线 基线不变 VINSVEXP VINSVEXP VINSVEXP 漏气补偿机制 容量监测与流速调节 图形触发 ShapeTrigger EPAP 在曲线交叉点向EPAP切换 益处 发现病人呼吸流速的快速变化 IPAP 图形信号曲线 在曲线交叉点向IPAP触发 病人呼吸流速 益处 可监测到呼气延迟中 病人气流的逐渐变化 同步呼气阈值 SET 容量触发 6cc 益处可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的避免伪差 容量触发 BiPAP 呼吸机临床使用效果 漏气情况下 保持压力稳定 智能灵敏度保持完美同步 肺泡通气量有效提高 明显降低呼吸功耗 患者非常舒服 最佳的临床疗效 无创通气的临床应用 适应证与禁忌证 基本概念吸气努力与流速 容量的关系 病人吸气努力 流速 容量 正常 病理 A B C 早期介入无创通气 垂危 传统上机时机 BiPAP 呼吸机操作技巧 BiPAP 呼吸机的工作模式 S 同步模式S T 同步 压力控制T 时间切换的压力控制CPAP 持续气道内正压PAV 成比例辅助通气 充分了解和熟悉机器 了解和熟悉机器原理及操作科室无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会 正确选择病人 早期发现患者辅助通气的潜在需求掌握BiPAP 呼吸机的早期上机指征神志清楚 能够配合的患者痰量不多 可自主有效咯痰患者血流动力学稳定 上机指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动PH45mmHgSpO2 90 呼吸频率 25 min 成功应用BiPAP 呼吸机的重要因素正确的介入时机 早期使用 Bi levelPositiveAirwayPressure 耐心的病人辅导 15 30分钟 帮助患者尽快习惯鼻面罩通气选择合适鼻罩避免佩戴过紧消除不良心理因素恐惧紧张社会心理因素解释漏气口的作用 成功应用BiPAP 呼吸机的重要因素耐心的病人辅导 15 30分钟 Bi levelPositiveAirwayPressure BiPAP 呼吸机与病人的连接 Bi levelPositiveAirwayPressure 鼻罩的选择与佩戴 鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带 豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe 凝硅胶鼻梁垫 双层硅胶膜 内置漏气口 特点 质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软 密闭性好自带漏气口 好处 密封好避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧 可塑形硅胶鼻罩ProfileLite 罩壁非常柔软质量轻 可记忆病人面部形状 迷你型硅胶鼻罩Simplicity 体积最小重量最轻不压迫鼻梁无漏气刺激眼睛无型号之分优质硅胶自带漏气口 无需另接漏气接头 口鼻面罩FullFaceMask 全面罩TotalFaceMask 鼻面罩的佩戴方法 鼻梁顶端 鼻翼两侧 鼻翼两侧 鼻尖下方 利用量鼻器 头带固定方法 小儿鼻罩 国内报道 最小6个月 盛锦云主任 苏州儿童医院 最常用通气模式 S TIPAP 6cmH2O 10cmH2OEPAP 4cmH2O临床需要BPM 较自主呼吸慢2 4次 分IPAP 33 压力报警限的设定 IPAP 2 3cmH2O吸入氧流量 根据临床需要治疗过程中 各种参数应随病情变化及时调整 稳定期治疗压力相对恒定 Bi levelPositiveAirwayPressure 成功应用BiPAP呼吸机的重要因素合理调整治疗参数 患者舒适临床稳定 6hrs撤机单纯吸氧或逐渐将PS减至5cmH2O BiPAP 呼吸机的撤离 BiPAP 呼吸机使用过程中常见问题的解决 呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显 BiPAP 呼吸机使用中常见问题及解决 Bi levelPositiveAirwayPressure 呼吸困难症状加重的常见原因 精神紧张恐惧EPAP盲目过高 影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症 如未经引流的气胸其它非医学因素 解决方法 加强病人辅导和训练仔细查体排除禁忌证适当调整呼吸机参数 Bi levelPositiveAirwayPressure 同步不良的常见原因 患者精神紧张漏气过大机器故障 EPAP 氧源 氧流量或吸入氧浓度 分泌物 治疗时间 其它措施 低氧血症改善不明显的常见原因 解决方法 适当提高EPAP水平 增大FRC 注意同时提高IPAP提高吸入氧流量延长治疗时间调整其它治疗措施 Bi levelPositiveAirwayPressure 吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系 注 给氧位置在鼻罩处 支持压力 漏气量 EPAP 合并OSA 夜间EPAP水平 分泌物 其它治疗 治疗时间 CO2潴留改善不明显的常见原因 解决方法 增大压差适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP 抵消PEEPi陈氏面罩调整其它治疗 Useofaccessoryrespiratorymuscleactivitytomaintainventilation Upperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupport Upperairwayobstructionduringbilevelventilatorysupport insufficientEPAP PassiveupperairwayobstructionduringNIV insufficientEPAP TcCO2 SaO2 BiPAP呼吸机 临床适应证非常广泛使早期介入辅助通气和早期拔管成为现实使插管率和插管时间明显减少BiPAP通气模式是最受欢迎的的无创通气模式BiPAP呼吸机是性能最好的无创呼吸机新型BiPAP呼吸