小柴胡汤及部分于老对药

1,名方小柴胡汤的应用探讨,提要：典型的小柴胡汤证,成因：“伤寒五六日中风”。主症：往来寒热 正邪分争，互有进退 胸胁苦满 邪犯少阳 嘿嘿不欲饮食 热郁中焦，胃气不和 心烦喜呕 胆热侵心犯胃,恶寒 发热 汗出热暂退恶寒 邪暂胜正 正邪相争 正胜邪暂退 邪气复盛,提要：典型的小柴胡汤证,病机：邪热侵犯少阳胆胃，正气略有不足1、病变部位：邪入少阳，热犯胆胃 里证2、正邪情况：正邪相争，互有进退 实证3、病邪性质：邪热为主 热证,提要：典型的小柴胡汤证,治法:和法和解少阳，扶正祛邪方剂：小柴胡汤,小柴胡汤的功用方解,1、祛邪：清解少阳热邪 柴胡（苦辛微寒）使邪热外透清散 黄芩（ 苦、寒 ）使邪热下泄清泄 注意点：柴胡：主药，用量大，达半斤（125克）。有清热、轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。,小柴胡汤的功用方解,2、扶正：扶正达邪，预防传变 人参、甘草、大枣 益气和中3、对症治疗： 半夏、生姜（即小半夏汤） 和胃止呕,小柴胡汤，是仲景先生伤寒论中的少阳经症方剂。此方剂的功能是专主和解少阳经，以解半表半里之邪，从而达到人体外邪的驱除，内部各个组织机能的正常。但随着后人们不断医疗实践，人们对小柴胡汤的使用有所扩大，对此汤的理性认识有所加深，并由此在继续使用小柴胡汤的来治疗更加复杂的疾病。但小柴胡汤究竟能够治疗哪些疾病，其具体治疗时如何使用与加减变化，都有必要对其进行一番深思与控究，以便能够发挥先辈给我们留下的这一宝贵方剂，以造福于后世的人们，更发挥我们祖国的医学遗产，为现代社会人们与疾病进行斗争提供应有的贡献。,9,小柴胡汤的组成,柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。同时也还伴有一些其它症状。此症的病机是：少阳经半表半里症。本方由七味药组成，可分为柴胡、黄芩为苦寒清热一组；生姜、半夏辛温开散为一组；人参、甘草、大枣甘温滋补为一组。,10,柴胡、黄芩为苦降之味，是本主药，为一组；柴胡在本方的作用是：柴胡性平，味味苦，入肝胆二经。其功能是解少阳经之热，其气质轻清上升，其苦味最薄，能疏利少阳经气机，使半表半里之邪从外而解，用以解外邪，是治往来寒热的第一要药，柴胡疏肝，解少阳气郁。神农本草曰：“主心腑肠胃中气结，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可见柴胡不仅有上述功能，还可用于消化食积，促进新陈代谢。说明柴胡在本症中的作用至关重要。黄芩苦寒，味苦较重，入肺、大肠、小肠、脾脏、胆腑，清火除热，使半表半里之热从肺与大肠而彻。,小柴胡汤的组成,11,故柴胡黄芩合用，苦寒清热，解半表半里之邪，疏畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。生姜、半夏辛温开散之品为一组。生姜，性温，味辛，入肺脏、脾脏、胃腑；其功能是温中止呕，治风寒咳嗽；增强消化，增强肌体免疫力。半夏，性温，味辛，入脾脏、胃腑；其功能是化痰和胃，消痞止呕；并有抑制呕吐、治疗慢性咽炎的作用。此二味，调理脾胃，降逆止呕，是呕家第一圣药，并有辛行开散之作用。此外，姜夏二品，既能佐柴胡、黄芩逐邪之力，又能行甘、枣之泥滞，故降逆止呕之中，又见泄满行滞之功。,小柴胡汤的组成,12,人参、甘草，大枣甘补之品为另一组。益气补脾，扶正祛邪，使邪从外而解。然而，仲景于解表之中一般不用人参，而今取之者有三意：一意，以保元气。因病入少阳，阳气有衰，故以甘补药物，益中气，和营卫，助正抗邪，使正胜邪却，在内既不留邪，而外邪又不能复入；二意，以防邪入内。因少阳为“阴阳之枢”，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，当之传脾”之旨，应以“防”字为先。故用参枣甘草，甘而微温之品，以补其正，使里气和，外邪不得入内。三意，抑制柴胡、黄芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。,小柴胡汤的组成,13,小柴胡汤应用时，若胸中烦而不呕，去人参之甘补，半夏之辛温，加瓜蒌实清热除烦。若渴，去半夏之燥，加瓜蒌根之润；加人参甘苦凉润，清热益气，生津止渴。若腹中痛，去黄芩之苦寒伤中，加炒芍药制肝益脾，缓急止痛。若胁下痞硬，去大枣壅补之滞，加牡蛎软坚散结之品。若心下悸，小便不利，去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗以利水。若不渴，身有微热，去人参之壅补，加桂枝以解外。若咳者，去人参、大枣之甘温壅滞，生姜之辛散，加五味子、干姜收敛温肺以止咳。,小柴胡汤的加减,14,小柴胡汤的加减,这一加减之法，是仲景先生这样来说的，而后世的医家也是这样相承的。如明代的医学家张景岳先生在自己的书中也这样说明：“若胸中烦而不呕，去半夏，人参，加栝蒌实一枚。 若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若心下痞满，去大枣，加牡蛎四两。心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。若欬者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。”,15,小柴胡汤的功能本来是治疗寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩。这是由于小柴胡汤可以和解少阳经半表半里，使邪从外而解，又使内部脏腑协调，三焦通利，上下协调，内外相和。但其最主要的功能是和解少阳，调整机枢。,小柴胡汤的功效及应用,16,可随着医学实践的不断发展，小柴胡汤的应用并不停留于仅此一些少阳症状上。它可以与桂枝汤合用治疗少阳症兼太阳表虚症；它可以与大承气汤合用以治疗少阳经半表半里并兼有阳明经脏症；它还可以经过加减变化来治疗痞症，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，分别治疗因痰饮过盛、气短气虚、干呕或哕的病症；小柴胡汤还可以经过加减变化来治疗呃逆之症；如此等等。这些还是小柴胡汤经过稍微的加减变化而所衍生的方剂。,小柴胡汤的功效及应用,17,明代的张景岳先生对小柴胡汤进行了大胆加减变化的使用，他的使用有如下几种：小柴胡汤加常山二钱，治疟疾如神；冬末春初因寒而作大热者，可用小柴胡汤；寒热往来而热多者可用小柴胡汤加知母治之；面赤瘙痒，或眉毛脱落者，可先用小柴胡汤加栀子、丹皮、钩藤治疗，后用加味逍遥散；妇人热入血室而血热多滞者可用小柴胡汤加当归、红花、丹皮治疗；乳母暴怒者可用小柴胡汤加味治疗；,18,耳疮寒热作痛，属肝经风热，可用小柴胡汤加栀子、川芎；肿痛寒热者，肝经湿热也，可用小柴胡汤加龙胆、黄连治疗；日晡热甚者，阴血虚而有火也，可用小柴胡汤加参、芎、归、术治疗；治肝胆经风热，瘰疠结核，或肿痛色赤，或寒热往来， 或日晡发热，或潮热身热，默默不欲饮食，或怒火口苦，耳聋欬嗽，皆用此小柴胡汤药；呕而发热者，小柴胡汤主之；阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之；阴证不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，等等。,19,除此之外，人们还探讨出若有如下症状者，亦可以使用小柴胡汤，但必须对小柴胡汤进行加减变化。心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或不渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，身有微热。干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风，颈项强，胁下满胀，手足温而渴者。浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼；阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者；,20,胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者；头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便结硬，脉见细。脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。或者头晕、身乏无力、睡眠不好、烦躁、腿脚软弱、身有抽搐、行走偏向，浮肿、手指尖肿等症状；或者血压高，血糖高而形成的高血压病、糖尿病、癫痫病以及一些精神失常病，都可以用小柴胡汤来进行加减治疗。,21,病人连续呕吐不停，无论是进食还是饮水，都会吐出来，并伴有下痢之症。,以上十余条就是我们先祖们所总结出的成果。今人对它的使用可以扩大到许多疾病的治疗。其最基本的道理是：无论任何疾病，只要见到小柴胡汤七大症状中的一条者，而病人无论夹杂着其它什么样的症状，都可以使用此方来进行初步治疗，然后再在此基础上对症使用别的药方或者自拟方剂。,伤寒论曰：“伤寒或中风，已五六天，寒热往来，胸胁闷满不舒，沉默不欲饮食，或心下部悸动，小便不畅利；或口不渴，心烦而呕逆；或者胸中烦而不见呕逆；或口渴；或腹中疼痛，或胁下胀满而硬；面微有发热，或咳嗽，以上皆可用小柴胡汤为主的方剂，随证加减。”这段话，不但说明了少阳病的大体症状，同时，也表明了少阳病的基本治疗方剂是用小柴胡汤来进行加减治疗。,少阳病的治法,这里的“可用小柴胡汤为主的方剂，随症加减”，其意就是在说明强调少阳病的整体治疗原则的。其“随症加减”指明了一定要根据病人的具体症状进行加减变化，并不一定要拘泥于小柴胡汤的原方剂。如果是具备了少阳病的症状者，则可以用小柴胡汤治疗。此即小柴胡汤的七大症状：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食，口苦、咽干、目眩。,如果是少阳病的机理与阳明的病的并病症状者，则可以用小柴胡汤去人参，加芍药、枳实治疗。此之症状即是：小柴胡汤的七大症状并有口渴之症状者。如果是太阳转入少阳的症状者，则治疗可以用小柴胡汤加桂枝汤来进行治疗。此即症状是：小柴胡汤的症状与太阳表证症状夹杂出现的。若是三阳症并见者，此则治按少阳病之法治法进行，可以用小柴胡汤。此条即表明病者的症状是：身热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖，而口渴的。,三阳病热型及伴有症状情况比较,如果是少阳病，而且腹中拘紧急痛的则可以用小柴胡汤来治疗。此条即表明，除有小柴胡汤的七大症状者，并腹中急痛尤为突出。少阳兼阳明里实者，则用小柴胡汤去黄芩加芍药。若以寒热往来，胸胁苦闷者，则用小柴胡汤减去人参，加枳实、桔皮；若胃气不降，呃逆连连，饮食不佳者，则可用小柴胡汤去柴胡、黄芩，加旋履花、代赭石治疗；若身热、怕风、颈项强硬、胁下胀满、手足温暖、而口渴的，可用小柴胡汤主治，此为三阳合病也；,27,阳明病发潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁满闷不消除，可用小柴胡汤去人参、炙甘草，并加大黄，枳实、芍药，攻下里实，消其胀满；此为为壅实甚而正未虚者，故不用参、草，恐益中满；少阳兼里实证，柴胡加芒硝汤所主，误下后，正已伤，燥热甚，故以参、草扶正；加芒硝清热润燥攻里，又无碍胃气之弊，乃一举二得；以上只是小柴胡汤在伤寒论中有出处的随症变化，至于小柴胡汤具体在临床中，由于兼症的复杂多变，其变化就更加多样化了。现将其变化列举如下，以供参考。,28,寒多者：小柴胡汤中加桂枝；风多者加防风；热多者；小柴胡汤中加连翘少许多；热甚者加知母、石膏；胸闷者：小柴胡汤中去人参，加紫苏、石菖蒲、桂枝；热者加豆豉、炒栀子壳；胁胀者：小柴胡汤中去人参，加枳壳、香附、青皮；默默者：小柴胡汤中加石菖蒲、炒枣仁；不饮食：小柴胡汤中加茯苓、山楂、神曲；口苦者：小柴胡汤中加龙胆草、栀子；咽干者：小柴胡汤中去半夏、加麦冬、桔梗、射干；或加银花、野菊花、射干、山豆根；头晕者：小柴胡汤中加白芷、藁本；目眩者：小柴胡汤中加决明子、青葙子；,29,频频呕：加大生姜、半夏的用量，并加入柿蒂；心烦者：小柴胡汤中加枳壳、紫苏；下痢者：加良姜、肉桂、小茴香等；不眠者：加炒枣仁、柏子仁；小便涩：小柴胡汤中加入车前子、滑石、薏苡仁；偏头痛：小柴胡汤中加入川芎、白芷；项强者：小柴胡汤中加入葛根、白芷；半身不遂者：小柴胡汤中加黄芪、当归、鸡血藤；,30,常用对药组药举隅,31,胃肠病证常用对药组药举隅,杭芍 炙甘草 木香 白芷杭芍、炙甘草即伤寒论之“芍药甘草汤”，具和血补中、解痉止痛之功，为仲景治疗腿脚挛急的专方。于氏用此方，不仅治疗腓肠肌痉挛小腿疼痛，不安腿综合症小腿酸、麻、胀、困、虫爬样感觉等病症；而且还广泛用于全身各部位疼痛，象急慢性胃肠炎、胃痉挛、溃疡病脘腹疼痛，三叉神经痛，坐骨神经痛，风湿性关节炎关节疼痛，骨质增生症颈、肩、腰、膝、足疼痛，以及脉管炎、静脉曲张肢体疼痛等病症，均能取得良好的止痛效果。,32,木香辛行苦泄温通，长于调中去滞、行气止痛，可用于脾胃气滞脘腹胀痛，脾胃气虚、运化无力痞满之证。白芷辛散温通，行气和血止痛，又入阳明经，是于氏治疗一切脘腹疼痛的必用之品。四味合用，共奏行气消滞、和血散瘀、解痉止痛之效，宜于各种胃肠病症引起的各类证型脘腹疼痛的治疗。,33,桂枝 细辛 川椒 白芷四药为伍，具温中散寒止痛之效，用治中寒脘腹冷痛、呕吐清水、喜食热食、遇冷食凉疼痛发作或加重等证，凡急慢性胃肠炎、胃痉挛、溃疡病等由于中焦受寒或脾胃虚寒所致者，用之皆宜。桂枝辛散温通、和营通阳，宜于胃寒气滞或中焦虚寒引起的脘腹冷痛，一般消化不良、胃肠炎属寒证者皆可用之。于氏临证以桂枝为主，配伍温中散寒、行气止痛的细辛、川椒与“脘腹疼痛止痛所必需”的白芷，奏温中散寒通阳、行气和血散瘀之效，从而达到止痛的目的。,34,元胡 川楝子 白芷元胡、川楝子（一名金铃子）即素问病机气宜保命集中的“金铃子散”，功能疏肝泄热、活血止痛，适用于肝气郁滞、气郁化火所致胸腹胁肋疼痛的治疗。于氏临床常以金铃子散合行气和血、擅治胃肠诸痛的白芷，取疏肝和胃清热、行气活血止痛之功效，用于胃脘胀痛、痛引胁肋、中脘嘈杂、嗳气频作、口苦等证，疗效可靠。像慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、消化性溃疡病等病症属肝气犯胃所致者，用之效佳。,35,代赭石 莱菔子代赭石、莱菔子，具降气和胃、消胀除噫之功，宜于慢性胃炎之胃失和降胃胀、嗳气、呃逆的治疗。代赭石质重苦寒而沉降，功能镇逆降气，“降胃之药，实以赭石为最效”（医学衷中参西录）；莱菔子味辛能行散、种子又可下气，具顺气开郁、降气化痰之功。于氏将代赭石、莱菔子合用，是取“苦辛通降”之义，用以调和寒热、开通气机、消胀除嗌。因此，象慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎，由于胃虚气逆引起胃脘胀闷、纳呆食少、嗳气呃逆等证，用之皆有良效。,36,莪术 莱菔子 莪术、莱菔子二药合用，功能消食除积、行气止痛，适用于食积、食滞或中虚食滞不化腹胀、腹痛的治疗。莪术破血逐瘀、行气止痛，兼以消积。消积不仅能活血消症积，同时亦可破气消食积，可用于中虚饮食不节所致食滞不化引起的腹胀、腹痛证。于氏认为：“凡术药皆能健脾补中，但白术益气健脾，曰补脾；苍术燥湿发汗，曰行脾；莪术行气消滞，曰运脾，乃同中有异也。”莪术配伍莱菔子，奏消食行气、除积止痛之效，用治急性胃炎、消化不良饮食停滞，或慢性胃炎中虚食滞不化所致脘腹胀满、疼痛等证，疗效确实。,37,煅瓦楞 海螵蛸二药为伍，有良好的制酸止痛作用，用治肝胃失和、气郁化火或脾胃湿热所致之胃脘灼痛（挖心）、吞酸（吐酸）等证。凡食道炎、慢性浅表糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡病引起的胸骨后或剑突下烧灼感或疼痛、胃脘灼痛、泛酸等证，用之皆宜。于氏认为：“食道、胃脘灼痛，多因火热、虚火引起；泛酸、吐酸，又因寒湿之邪壅滞，或饮食不节、脾胃失和，肝郁化热，夹胃液上行而成。”瓦楞咸平，海蛸咸涩、微温，现代研究两者均含大量的碳酸盐，能中和胃酸，故有制酸止痛的功能。因为食道、胃脘灼痛与泛酸、吐酸均属火热为病，总由肝气所致，所以于氏临床常在使用疏肝泄热作用的金铃子散的基础上加用煅瓦楞、海螵蛸。如此标本兼治，临床用之，屡试不爽