严重输液反应及过敏性休克的诊断及救治流程

严重输液反应及过敏性休克的诊断及救治流程,版权归原作者所有晋升网整理推荐,沈善林 2016-11-03,概述,输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，属不良反应。我们常说的输液反应是由热原引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达4042，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。 输液反应类型：发热反应、静脉炎、空气栓塞、急性心衰、肺水肿 、,输液反应机制,热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。,一、输液反应发生的原因,1、液体与药品质量的问题： 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应； 2、是液体配制中的问题： 在液体配制过程中麻痹大意，不履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验； 或未做到“一人一管”、“一液一针”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液会增加反应的发生几率。,输液反应发生的原因,3、是液体与体温温差的问题： 临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体则可能诱发输液反应； 4、是液体配伍过杂的问题： 如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或炎琥宁、地塞米松等加上液体本身的药物成分共5-6种之多，这都容易出现输液反应。,输液反应的诊断标准,输液反应的参考诊断标准如下：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。,输液反应的分类,有人将最常见的输液反应主要分为5种。热原反应 引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。,输液反应的分类,热原样反应 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。,输液反应的分类,过敏反应 除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。,输液反应的分类,细菌污染引起的反应 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,输液反应的分类,静脉炎当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,二，防范措施,1、把好药品质量关： 选购质量保障体系完好的厂家产品，质量好的药物在使用时反应相应的就会少很多。 2、把好液体配制关： 配药时严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转 一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯； 3、坚持“一人一管”、“一液一针”，一定不要在这里“节省开支”！,防范措施,4、缩小液体与体温的温差： 若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；冬天输液时建议使用输液加热器。 5、输液速度要慢：千万不要因为有事情而加快速度，那样可能会耽误你更多时间。 6、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验行事。7.由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此，中草药针剂，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。,三、输液反应与速发型过敏反应的鉴别,二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现。输液反应：发冷寒战更突出，约输液后10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；速发型过敏反应：从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐 、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。,四、输液反应的治疗,1、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机； 2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(糖水、或生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药。,四、输液反应的治疗,3、联合用药： 立即高流量吸氧； 静注地塞米松10-15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)加入20ml 5或25葡萄糖溶液中静脉推注，或氢化可的松100-200mg(小儿5-10mg/kg.次)加入生理盐水150ml中静滴； 肌注异丙嗪25mg或苯海拉明20-40mg(小儿0.5-1mg/kg.次)； 温度较高者肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液； 如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5-20mg(小儿0.1-0.5mg/kg. 次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。,过敏性休克,版权归原作者所有晋升网整理推荐,过敏性休克概念,过敏性休克Anaphylaxis是1902 年波特医生Dr. porter首创之名词延用至今。 当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。当时无法解释此现象。概念：特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。,病因1.青霉素2.头孢菌素3.化疗药4.中药5.造影剂6.昆虫（蜜蜂、黄蜂、虎头蜂）7.血制品 所有针剂药物,发病机理,药物,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,青霉素,与组织蛋白结合,（全抗原）,刺激机体,IgE,青霉烯酸 青霉噻唑酸,（半抗原）,进入人体,初次刺激,再次刺激,临床分型,机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内 1. 急发型过敏性休克：0.5h内出现的休克，占8090；2. 缓发型过敏性休克：0.524h发作者，占1020,过敏性休克的预防,问三史,做过敏试验,准确配置试验溶液,严格掌握操作方法,正确判断试验结果,现用现配药液,每次注射后观察半小时,做好急救的准备,1.用药前详细询问“三史”，已有过敏史，禁止做过敏试 验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 2.首次用药、停药3天以上者、 用药过程中更换药物厂家或批号时，均需做过敏试验。3.试验结果阳性者禁止使用，报告医生，并在相关文件上注明，同时将结果告知患者及其家属。4.严格执行查对制度，注射前做好急救的准备工作。备好0.1肾上腺素、氧气及其他急救用品等。注射后观察30分钟，无过敏反应方可离开。5.不宜空腹、过度劳累、昏迷未清醒时做过敏试验。不同时做两种药物的过敏试验。6.皮试液现配现用。皮试液浓度与注射剂量要准确。,二、过敏性休克的预防,体温单、医嘱单、护理记录单、病例卡、病史首页、 床头卡、门诊病历卡、 注射卡、服药卡、病区小黑板。(病历封面，当天病历内容，电脑系统）,重点,用药史家族史过敏史,过敏性休克的预防,7.皮试或首次注射开始时，必须守护病人身边严密观察8.严格掌握输液指征，尽量减少输液9.对已出现过敏性休克的药物社康尽量 不用。（头孢唑啉钠）,粉剂性质稳定，在室温中保存而活性不减，但其水溶液则极不稳定，室温中放置24小时后其抗菌效能可大部丧失。而且由于分子的重排，降解产物可成倍增加，过敏反应发生率就会明显增高。,为什么皮试液要现配现用？,观察的过程中要倾听病人主诉，注意局部和全身反应。两次注射时间不要相隔太近，以46小时为好。每分钟以不超过40滴为宜，观察1020分钟无不良反应再调整输液速度。,药物过敏试验皮内试验法,评估计划实施评价,（1）病情、用药史、过敏史及家族过敏史（2）是否进餐（3）心理状态、合作程度以及注射部位皮肤情况,护士准备用物准备： 基础治疗盘： 注射器 0.1%肾上腺素 试敏药物 生理盐水 砂锯 启瓶器环境准备,头孢菌素类药物,头孢菌素类是一类高效、低毒、广谱而应用广泛的抗生素。因可致过敏反应，故用药前需做皮肤过敏性试验。 此外，应注意头孢菌素类和青霉素之间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。,试敏结果判断及记录 阴 性：皮丘无改变，周围无红肿，全身无自觉症状 （三无）阳 性：皮丘隆起出现红晕硬块，直径大于1cm ； 或红晕周围有伪足、痒感； 严重时可发生过敏性休克 （三有）,可疑,于对侧前臂内侧皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照。,确认皮试结果为阴性，方可使用。,记录皮试结果,阴性 在医嘱单上记录阴性 （一） （病历、处方、注射单）阳性 禁止使用,同时报告医生,在体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊病历上做醒目标记（十），并告诉病人和家属（信息系统、病历封面，病历本当天记录内 做醒目标记（十），并告诉病人和家属）,图片皮试阳性表现,过敏性休克临床表现,过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万,特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中,临床表现,三个重要临床标志：1.血压急剧下降致休克水平 (80/50mmHg）；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。,过敏性休克的表现,呼吸道阻塞症状 循环衰竭症状 中枢神经系统症状 其它过敏反应,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,过敏性休克的诊断,过敏性休克是临床诊断，需立即采取治疗措施，无辅助检查。 当机体短暂暴露于某一致敏因素，迅速出现典型的多系统器官的损伤，尤其是皮肤，心血管及呼吸系统功能障碍的症状及体症，就应考虑过敏性休克的诊断。,过敏性休克的抢救处理,要求: 必须迅速及时，分秒必争，就地抢救,立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测 BP、P就地抢救 通知医生,立即肌肉注射01肾上腺素0.51ml，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期. 如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.,保持呼吸道通畅, 行球囊辅助呼吸， 喉头水肿应尽快插管, 或配合施行气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸,迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg,快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注,密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。,不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据 。按危重病人转运制度做好转诊。,立即停药，使患者平卧、保暖,立即肌肉注射0.1盐酸肾上腺素0.5 mL，小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔30min肌肉或静脉注射该药0.5 mL，直至脱离危险期,立即氧气吸人2-4 Lmin。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿影响呼吸致窒息时，应尽快配合施行气管切开术。,立即根据医嘱给予地塞米松510mg静脉推注，或氢化可的松200-400mg加5或10葡萄糖液500 mL内静脉滴注；给予抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。,扩充血容量，静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液，如血压仍不回升可按医嘱给予升压药物如多巴胺、间羟胺等静脉滴注。,若发生心脏停搏，立即行心肺(气管 内插管)复苏抢救。,密切观察病情 包括呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并认真做好记录。做好转诊工作。,过敏性休克的急救,团队合作,过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情,过敏性休克的第一个处理,停止致敏药物输入！一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，切忌拔除静脉给药通路,换上这一瓶液体,补液基本原则先盐后糖先晶后胶先浓后淡先快后慢见尿补钾 见惊给钙,0.9%氯化钠注射液500ml,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,合理使用肾上腺素,剂量：0.1%，0.3-0.5ml，