酸碱失常的判断

,中国人民解放军第二六六医院,急诊科 耿立鹏2017年3月23日,AFFILIATED PLA 266 HOSPITAL OF CHENGDE MEDICAL UNIVERSITY,酸碱失常判断,酸碱失常的类型,代酸、代碱 呼酸、呼碱,呼酸代酸、呼碱代碱 呼碱代酸、呼酸代碱,代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,一、 单纯性 酸碱失常,二、混合性 酸碱失常,三、三重 酸碱失常,血气分析正常值,PH 7.35-7.45 Na+：135-145mmol/l K+ ：3.5-5.5mmol/lHCO3- ：即AB或SB： 22-27mmol/l PaCO2：35-45mmHg PaO2：80-100mmHg AG：8-16，平均12 Cl-：98-107mmol/l BE：3,血气分析正常值,酸碱失常的判断步骤,看PH值定酸碱判断原发是呼吸性还是代谢性？是否在代偿范围内？计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,碱血症,酸血症,1、酸中毒还是碱中毒,注：这通常是原发性紊乱即使pH在正常范围内也可发生酸或碱中毒，需要检查PaCO2、HCO3-和AG,PH7.4,如果有酸碱失常，至少有一个原发的是碱中毒;,判断步骤,判断步骤,2、判断原发是呼吸性还是代谢性 原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定PH的偏向,判断步骤,3、是否在代偿范围内,HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性） 1245mmol/L。,HCO3-和PaCO2变化方向相反，必为混合型酸碱失衡。两者变化方向相同，可以使用代偿公式计算。,4、代偿公式,5、阴离子间隙（ AG ）,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差根据电中性定律：阴阳离子电荷总数相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l 平均值为12mmol/l 异常：AG 16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 减少见于低蛋白血症阴离子间隙（AG）是早期发现混合性酸碱中毒重要指标,Na,Cl,UC,UA,阳离子,阴离子,AG,潜在HCO3- 即：无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。,揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在,AG=测量的AG-正常AG潜在的HCO3-=AG+测得的HCO3-如果小于22，则AG正常代酸 如果大于26，代碱,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于减少HCO3-AG = HCO3-,6、潜在HCO3-,病例分析,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,Bun 14mmol/l ， 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？,Step 1,是酸中毒还是碱中毒？pH 7.45 碱中毒pH 7.35 酸中毒该病例中pH = 7.25 7.35 酸中毒,Step 2,原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒 PCO2降低是代偿的，下一步看是否在代偿范围之内，引入公式,Step 3,代偿情况如何？,Step 4,代偿情况如何？,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者Paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step 5,AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 即132 82 4 = 46 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系。计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）：AG = 46 12 = 34 预计HCO3- = 34 + （测得的HCO3-）4 = 38 代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒临床原因解释： 乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,病例二,女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+,酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？,Step 1,是酸中毒还是碱中毒？pH 7.45 碱中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.15 7.35 酸中毒,Step 2,原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.15 酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在,Step 3,阴离子间隙（ AG ）：AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 140 96 18 = 26高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 4,AG = 26 12 = 14 预计